Почему возникает икота и когда нужно обследование

Икота как рефлекс и симптом

Икота — непроизвольные повторные сокращения диафрагмы и наружных межреберных мышц с последующим быстрым закрытием голосовой щели. Именно смыкание голосовой щели формирует характерный короткий звук. В большинстве случаев эпизод длится минуты и проходит самостоятельно, но затяжная икота иногда указывает на заболевание желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы, грудной клетки, почек или на лекарственное воздействие [1-3].

По длительности икоту обычно делят на кратковременную, стойкую и некупируемую. Кратковременная длится менее 48 часов, стойкая — более 48 часов, некупируемая — более месяца [1]. Это деление помогает понять, когда эпизод остается кратковременной реакцией, а когда нужно искать органическую причину [1, 3] 

Таблица 1. Почему длительность икоты важна для диагностики 

Короткий эпизод икоты чаще связан с функциональным раздражением рефлекторной дуги. Стойкая и некупируемая икота требует внимания к причине. При длительном течении она может нарушать сон, затруднять прием пищи и речь, приводить к утомлению и снижению массы тела, а иногда становится первым проявлением заболевания [1, 14, 15]. 

Как возникает рефлекс икоты

Икота запускается рефлекторным путем. Раздражение рецепторов в пищеводе, желудке, диафрагме, плевре или других структурах передается в центральную нервную систему по чувствительным волокнам блуждающего и диафрагмального нервов, а также по симпатическим волокнам грудного отдела спинного мозга [1-3].

Далее импульсы поступают к структурам продолговатого мозга, ретикулярной формации и шейных сегментов спинного мозга. Эти отделы участвуют в координации дыхательных движений и формировании ответной реакции [1-3].

Из центральных отделов импульс возвращается преимущественно по диафрагмальному нерву к диафрагме. В ответ возникают ее резкие сокращения; одновременно вовлекаются наружные межреберные мышцы и мышцы гортани, из-за чего быстро смыкается голосовая щель [1-3].

Икота возникает при раздражении разных звеньев этого рефлекса. Поэтому ее причины могут быть связаны с пищеводом и желудком, диафрагмой, плеврой, перикардом, стволом головного мозга, нарушением функции почек или влиянием лекарственных препаратов на нервную систему [1-3]. 

Почему икота появляется после еды

Кратковременную икоту после еды чаще всего связывают с растяжением желудка. Быстрый прием пищи, большие порции, газированные напитки, аэрофагия (избыточное заглатывание воздуха) и алкоголь увеличивают объем содержимого и газа в желудке. Резкое растяжение стенки желудка может раздражать ветви блуждающего нерва и диафрагму, запуская рефлекс икоты [1-3].

Связь икоты с приемом пищи может возникать и при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. При этом содержимое желудка забрасывается в пищевод, раздражает слизистую оболочку пищевода и активирует чувствительные нервные окончания. Для заболевания характерны изжога, регургитация – пассивный заброс содержимого желудка или пищевода в полость рта без рвотных движений, боль за грудиной, дисфагия (затруднение глотания), отрыжка; возможны и внепищеводные проявления [4].

При заболеваниях пищевода и желудка икота редко остается единственной жалобой. На патологическую причину чаще указывает сочетание с другими симптомами:

• Изжога
• Кислая регургитация
• Затруднение глотания
• Боль за грудиной
• Тошнота
• Раннее насыщение
• Рвота
• Анемия
• Снижение массы тела

Такое сочетание жалоб помогает отличить кратковременный функциональный эпизод от состояния, при котором нужно обследование [4-6].

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Гастроэнтерологические причины часто встречаются при стойкой икоте. Описан клинический случай некупируемой икоты после операции на стволе головного мозга; среди возможных причин рассматривали гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь и перенесенное нейрохирургическое вмешательство [3]. Этот пример показывает, что стойкая икота нередко возникает на пересечении нескольких патологических процессов.

Икота может сопровождать заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, если раздражение затрагивает блуждающий нерв, диафрагму или чувствительные окончания в области пищеводно-желудочного перехода. К таким состояниям относятся гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагит, нарушения моторики пищевода, заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки [3-6].

Клиническая картина при этих состояниях определяется не икотой, а совокупностью симптомов:

• Боль или жжение за грудиной
• Изжога
• Регургитация
• Дисфагия
• Тошнота
• Рвота
• Раннее насыщение
• Боль в эпигастральной области

Эпигастральная область — верхняя центральная часть живота. В этой зоне проецируются желудок, луковица и верхняя часть двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа и прилежащие отделы брюшины. Икота может появляться и при воспалительных процессах в верхнем этаже брюшной полости. Острый панкреатит обычно проявляется интенсивной болью в верхней части живота, тошнотой, рвотой, признаками системного воспаления и повышением уровня ферментов поджелудочной железы [7]. Икота не относится к ведущим признакам панкреатита, но воспаление в области поджелудочной железы может раздражать диафрагму, ветви блуждающего нерва, диафрагмальный нерв и чувствительные окончания брюшины в поддиафрагмальной зоне [1, 7].

При хроническом панкреатите преобладают боль в верхней части живота, диспепсия, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы и нарушения питания [8].

Таблица 2. Основные группы причин стойкой икоты и сопутствующие симптомы

Неврологические причины

Икота может быть симптомом поражения продолговатого мозга. Особенно показательно поражение area postrema – триггерной зоны рвотного рефлекса в дорсальной части продолговатого мозга. Эта зона расположена в области дна IV желудочка и участвует в регуляции тошноты и рвоты [9, 10].

При воспалительных демиелинизирующих заболеваниях центральной нервной системы может поражаться area postrema — зона продолговатого мозга, участвующая в регуляции тошноты и рвоты. Такое поражение иногда проявляется стойкой тошнотой, рвотой и некупируемой икотой еще до появления других неврологических симптомов [9, 10]. 

Стволовые сосудистые события также способны проявляться икотой, особенно при поражении дорсолатеральной части продолговатого мозга. В таком случае икота сочетается с неврологическими признаками:

• Нарушение глотания
• Дизартрия
• Головокружение
• Нистагм
• Атаксия
• Чувствительные нарушения
• Слабость в конечностях
• Изменение сознания

Такая симптоматика указывает на поражение центральной нервной системы и нуждается в срочной медицинской помощи [11].

Неврологическую причину легче пропустить, когда на первый план выходят тошнота, рвота и икота. Поэтому стойкая икота без понятной гастроэнтерологической причины, особенно при ночных эпизодах и сочетании с рвотой, головокружением или дисфагией, служит поводом для неврологического обследования [9-11].

Метаболические и лекарственные причины

Длительная икота описана при уремии, электролитных нарушениях, сахарном диабете, инфекциях, опухолях и тяжелых системных заболеваниях [1, 3, 12]. Уремия — накопление в крови продуктов азотистого обмена при выраженном снижении функции почек. При хронической болезни почек клинически значимы снижение скорости клубочковой фильтрации, накопление уремических токсинов, нарушения водно-электролитного и кислотно-основного состояния [12].

Икота в такой ситуации обычно сочетается с другими проявлениями основного заболевания:

• Тошнота
• Слабость
• Снижение аппетита
• Кожный зуд
• Отеки
• Артериальная гипертензия
• Изменения уровня креатинина, мочевины, калия, натрия и других электролитов

Лекарственную икоту чаще описывают при применении препаратов, влияющих на центральную нервную систему, глюкокортикостероидов, бензодиазепинов, опиоидов, некоторых химиотерапевтических средств, а также после наркоза или регионарной анестезии [1, 13-15]. В одном клиническом наблюдении стойкая икота возникла после эпидуральной анестезии при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава [13]. Такие случаи не позволяют считать икоту типичным последствием анестезии, но помогают учитывать связь симптома с лекарственными препаратами, операцией или обезболиванием. 

У пожилых пациентов при анализе лекарственных назначений учитывают полипрагмазию, риск падений, когнитивные нарушения, седативную нагрузку и межлекарственные взаимодействия. Для пересмотра терапии применяют STOPP/START-критерии — скрининговый инструмент для выявления потенциально нежелательных назначений и пропущенных показаний к терапии у пожилых пациентов [16]. Это особенно важно, если при стойкой икоте назначают препараты с влиянием на центральную нервную систему. 

Как отличить безобидный эпизод от повода для обследования

Кратковременная икота после еды, смеха, газированных напитков или алкоголя обычно проходит самостоятельно. Клинически значимыми становятся эпизоды, которые:

• Длятся более 48 часов
• Возвращаются ежедневно
• Мешают спать, есть или говорить
• Возникают после операции или начала приема нового лекарственного препарата
• Сочетаются с болью, рвотой, дисфагией, лихорадкой или неврологическими признаками

При стойкой икоте уточняют не только сам факт симптома, но и его рисунок: когда начался, связан ли с приемом пищи, сохраняется ли ночью, что предшествовало появлению, какие лекарственные препараты начаты недавно, были ли операции, травма головы, инфекция, снижение массы тела, изменения стула, боль за грудиной или в животе [1, 3].

Таблица 3. Признаки возможной органической причины икоты

Диагностический поиск

Обследование при икоте зависит от длительности, сопутствующих симптомов и исходного состояния пациента. При кратковременном эпизоде без других жалоб обследование обычно не нужно. При стойкой икоте уточняют связь с приемом пищи, усиление симптома в положении лежа, при наклоне вперед или после физической нагрузки, признаки рефлюкса, дисфагию, боль в груди и животе, неврологические симптомы, почечную патологию, онкологический анамнез, недавние операции, начало приема новых лекарственных препаратов или изменение дозировки [1, 3]. 

В базовое обследование при стойкой икоте по показаниям входят общий анализ крови, определение уровня натрия и калия, креатинина и мочевины, глюкозы, маркеров воспаления и биохимических показателей функции печени. 

При симптомах со стороны пищевода и желудка проводят:

• Эзофагогастродуоденоскопию
• Суточную рН-импедансометрию пищевода – метод измерения кислотности и забросов содержимого желудка в пищевод в течение суток
• Манометрию пищевода – измерение давления и моторики пищевода и другие исследования по показаниям [4-6]

Боль в верхней части живота в сочетании с повторной рвотой, лихорадкой, тахикардией или повышением уровня ферментов поджелудочной железы служит основанием для исключения острой патологии органов брюшной полости [7].

При неврологических симптомах проводят неврологический осмотр и нейровизуализацию. Поражение area postrema, ствола головного мозга, демиелинизирующие заболевания и инсульт могут начинаться с симптомов, которые имитируют гастроэнтерологическую проблему [9-11].

Лечение зависит от причины икоты

Кратковременная икота обычно проходит без специфической терапии. Задержка дыхания, медленное питье воды, глотательные движения и стимуляция носоглотки воздействуют на дыхательный ритм или блуждающий нерв, но при стойкой икоте доказательная база таких приемов ограничена [14, 15].

При длительной икоте лечение начинают с причины симптома. При связи с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью учитывают жалобы, данные эндоскопии и результаты функциональных исследований пищевода; терапию подбирают по клиническим рекомендациям [4]. При панкреатите лечение направлено на воспаление поджелудочной железы, боль, рвоту, нутритивные нарушения и осложнения [7, 8]. При неврологической причине тактика зависит от характера поражения центральной нервной системы [9-11].

Универсальной схемы лечения стойкой и некупируемой икоты у взрослых нет: исследования немногочисленны, а их результаты неоднородны [14]. Среди лекарственных подходов описаны баклофен, габапентин, метоклопрамид, хлорпромазин и другие препараты, но критерии эффективности различаются между исследованиями [15].

Не все инструкции по медицинскому применению содержат икоту как показание для таких препаратов. Поэтому конкретный препарат, дозировку и длительность приема врач подбирает после поиска причины симптома, с учетом инструкции, возраста пациента, функции почек и печени, сопутствующей терапии и риска нежелательных реакций [14-16].

Питание и образ жизни при повторяющейся икоте

Универсальной диеты против икоты нет. При эпизодах, связанных с растяжением желудка, разумны меры, уменьшающие резкое переполнение желудка:

• Меньший объем порций
• Более медленный прием пищи
• Ограничение газированных напитков при явной связи с симптомом
• Отказ от алкоголя, если он провоцирует эпизоды икоты

При сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью питание и образ жизни рассматривают как часть терапии рефлюкса. Врачебные рекомендации обычно включают контроль массы тела при избытке, отказ от поздних больших приемов пищи, уменьшение факторов, усиливающих рефлюкс у конкретного пациента [4].

При хроническом панкреатите или другой установленной патологии желудочно-кишечного тракта питание подбирают по диагнозу, нутритивному статусу и переносимости. Для хронического панкреатита важны коррекция внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, профилактика дефицита нутриентов и индивидуальный подбор рациона [8].

Осложнения и прогноз

Кратковременная икота обычно заканчивается без последствий. Стойкая и некупируемая икота может нарушать сон, мешать нормальному приему пищи и разговору, приводить к утомлению, снижению массы тела, тревоге, социальной изоляции и ухудшению течения основного заболевания [1, 14, 15]. 

Прогноз зависит от причины. Икота на фоне растяжения желудка или контролируемого рефлюкса часто уменьшается после коррекции провоцирующих факторов и лечения основного состояния [1, 4]. При поражении центральной нервной системы, онкологических заболеваниях, хронической болезни почек или послеоперационных осложнениях прогноз определяется основным диагнозом и ответом на терапию [9-15].

Частые вопросы

Почему икота часто начинается после еды?

После еды желудок растягивается из-за поступления пищи, жидкости и воздуха. Это чаще происходит при быстром приеме пищи, больших порциях и аэрофагии — избыточном заглатывании воздуха. Газированные напитки дополнительно увеличивают объем газа в желудке за счет высвобождения углекислого газа. Растяжение стенки желудка может раздражать ветви блуждающего нерва и диафрагму и вызывать рефлекс икоты [1-3]. 

Может ли икота быть проявлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни?

Да, такая связь описана. При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни содержимое желудка забрасывается в пищевод, раздражает слизистую оболочку пищевода и чувствительные нервные окончания. Более значимы сопутствующие признаки: изжога, регургитация, боль за грудиной, дисфагия, отрыжка [3, 4].

Когда икота становится поводом для обращения к врачу?

Повод для обследования — икота дольше 48 часов, ежедневные повторные эпизоды, нарушение сна, затруднение приема пищи, начало после операции, анестезии или приема нового лекарственного препарата. Отдельного внимания требует сочетание икоты с дисфагией, рвотой, снижением массы тела, болью в груди или животе, лихорадкой и неврологическими симптомами [1, 3, 9-15]. 

Почему икота может возникать при поражении головного мозга?

В продолговатом мозге расположены структуры, участвующие в регуляции дыхательных, рвотных и вегетативных реакций. Поражение area postrema и стволовых отделов может проявляться неукротимой икотой, тошнотой и рвотой, иногда до других ярких неврологических признаков [9-11].

Может ли икота быть единственным симптомом серьезного заболевания?

Иногда стойкая икота остается главным симптомом и появляется раньше других признаков заболевания. Такой вариант описан при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, поражении ствола головного мозга, воспалительных демиелинизирующих заболеваниях центральной нервной системы, после операций и анестезии, а также при системных нарушениях [3, 9, 10, 13]. 

Помогают ли задержка дыхания и вода?

Эти приемы иногда помогают остановить кратковременную икоту: они меняют дыхательный ритм, усиливают глотательные движения или воздействуют на блуждающий нерв. При стойкой и некупируемой икоте доказательств их эффективности недостаточно, поэтому они не заменяют обследование и поиск причины симптома [14, 15]. 

Какие лекарства применяют при длительной икоте?

В клинических работах описаны разные препараты, включая баклофен, габапентин, метоклопрамид и хлорпромазин, но доказательная база ограничена, а результаты исследований неоднородны [14, 15]. Икота указана среди показаний не во всех инструкциях по медицинскому применению этих препаратов, поэтому препарат, дозировку и длительность приема определяют после уточнения причины симптома, с учетом возраста пациента, функции почек и печени, сопутствующей терапии и риска нежелательных реакций [14-16]. 

Почему стойкая икота у пожилых пациентов требует особого внимания?

У пожилых пациентов стойкая икота чаще сочетается с полипрагмазией, хронической болезнью почек, неврологическими заболеваниями, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, последствиями операций и повышенной чувствительностью к препаратам, влияющим на центральную нервную систему. Поэтому при уточнении причины проверяют лекарственную терапию, функцию почек, риск седации, падений и межлекарственных взаимодействий [12, 16].

Заключение

Икота возникает как рефлекс с участием диафрагмы, блуждающего и диафрагмального нервов, стволовых структур головного мозга и мышц гортани. Кратковременный эпизод чаще связан с растяжением желудка и проходит самостоятельно. Стойкая икота требует обследования: ее причиной могут быть гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, поражение продолговатого мозга, уремия, лекарственное воздействие, анестезия или послеоперационные факторы. На органическую причину указывают длительность более 48 часов, ночные эпизоды, нарушение сна, затруднение приема пищи, дисфагия, рвота, снижение массы тела, боль в груди или животе и неврологические симптомы.