В системе здравоохранения действует четкое правило: назначить лекарство может только врач. Так что же, и задумываться о совместимости препаратов должен только он? Но ведь завершающий этап контроля за назначением — на первостольниках. Именно им приходится отвечать на вопросы покупателей о том, как и что применять, можно ли добавить к лекарствам БАД, пропить «безобидный травяной сбор» или совместить витамины с антибиотиками. Какие комбинации препаратов опасны и почему, где быстро проверить совместимость лекарств и какие угрозы таит зверобой, рассказываем по порядку.
Содержание
- Почему важен контроль лекарственной совместимости
- Как одновременный прием лекарственных препаратов может менять их действие
- Один препарат снижает эффективность другого
- Усиление действия лекарств при совместном применении
- Намеренная синергия
- Синергическая токсичность
- Прямая токсичность
- БАД с растительными компонентами: опасные сочетания
- Роль фармацевта и провизора в контроле сочетаемости лекарств
- Популярные онлайн-помощники для проверки совместимости лекарств
- Недостатки автоматических сервисов
Почему важен контроль лекарственной совместимости
Начнем мы с кабинета врача, ведь именно там выписывают лекарства. Редко назначение лекарств обходится одним наименованием. Когда пациент нуждается в комбинации препаратов, врачу приходится учитывать множество факторов:
- сопутствующие заболевания, которые могут повлиять на поведение лекарств в организме. Например, почечная, печеночная или сердечная недостаточность, индивидуальные особенности метаболизма;
- вероятность того, что человек случайно или сознательно нарушит режим приема;
- взаимодействие с пищей;
- потенциальные лекарственные взаимодействия.
Особенно важно продумать риски комбинированной терапии, когда у пациента хронические заболевания. Яркий пример — лечение хронической сердечной недостаточности (ХСН). Клинические рекомендациям Минздрава России «», 2024 предписывают назначать пациенту, страдающему ХСН с низкой фракцией выброса, четырехкомпонентную лекарственную терапию. Сходные положения содержат и зарубежные рекомендации [2,3]. В частности, назначают:
- блокатор РААС (АРНИ или ингибитор АПФ);
- бета-блокатор;
- антагонист альдостерона;
- ингибитор НГЛТ-2.
Такие сложные сочетания очень важно продумывать на этапе назначения, чтобы не допустить негативных последствий у конкретного пациента. Это дело врача, а фармацевту нужно разбираться в них, чтобы ответить на вопросы покупателей и предостеречь их от ошибок.
Как одновременный прием лекарственных препаратов может менять их действие
При применении нескольких лекарств или их сочетании с фитопрепаратами может изменяться фармакокинетика, то есть всасывание, распределение, превращение и экскреция лекарственных средств в организме человека. Возможно и искажение фармакодинамики, т.е.действия на терапевтическую мишень [10] .
Последствия сочетания несовместимых препаратов могут быть не просто неприятными, но и опасными. Рассмотрим их подробнее, потому что фармацевту или провизору важно при фармацевтическом консультировании не только понимать, но и объяснять покупателю многие нюансы.
Один препарат может снижает эффективность другого
Снижение эффективности из-за сочетания лекарств может наступить, например, в результате фармакокинетических взаимодействий. Так, один препарат может:
- связывать другой препарат, снижать его всасывание и эффективность. Так работают антациды, если принимать их одновременно с левотироксином или некоторыми антибиотиками;
- ускорить метаболизм другого лекарства, и терапия станет менее эффективной. Например, противосудорожный препарат карбамазепин — сильный индуктор ферментов цитохрома P450. Он ускоряет метаболизм и снижает уровень многих лекарственных препаратов в плазме, включая варфарин, некоторые статины и оральные контрацептивы. Полезное действие лекарства может ослабевать также из-за действия на один и тот же биологический субстрат. Например, при одновременном назначении агонистов и антагонистов конкретных рецепторов лекарства будут действовать противоречиво.
Усиление действия лекарств при совместном применении
Порой один препарат усиливает действие другого. Но это не обязательно следствие ошибки: иногда именно этого и добивается лечащий врач, совмещая лекарства. Посмотрим на примеры, чтобы разобраться получше.
Намеренная синергия возникает, когда у препаратов сходные терапевтические эффекты. Их назначают вместе, если общее воздействие сильнее либо точнее, чем влияние по отдельности. Примеры мы разобрали в таблице.
Примеры намеренной синергии препаратов.
|
Комбинация препаратов |
Эффект |
|
Сульфаметоксазол + триметоприм (вместе — Ко-тримоксазол). |
Каждый из двух антибиотиков блокирует один из ферментов, катализирующих последовательные стадии биосинтеза фолата в микроорганизмах. Бактерицидный эффект оказывается гораздо сильнее, чем у каждого из препаратов [11]. |
|
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II + диуретики. |
Для лечения гипертонии или сердечной недостаточности. Ингибиторы АПФ, как и блокаторы рецепторов ангиотензина II, уменьшают вазоконстрикцию (сужение сосудов) и уровень альдостерона. А диуретики в это время уменьшают объем плазмы. Вместе препараты снижают артериальное давление лучше, чем по отдельности. |
|
Лозартан + гидрохлоротиазид. |
У комбинации терапевтические возможности выше, чем у каждого ее элемента. Каждый элемент компенсирует отдельные нежелательные эффекты другого. Так, из-за приема гидрохлоротиазида возникает потеря калия, а лозартан этому препятствует. Также он уменьшает выраженность гиперурикемии, вызванной диуретиками [12]. |
Синергическая токсичность возникает, когда совместный прием лекарственных препаратов усиливает нежелательные эффекты одного или всех участников комбинации. Употребление некоторых антибиотиков, антипсихотиков, антиаритмических средств удлиняют интервал QT (показатель, который исследуется с помощью ЭКГ). Иногда совмещение препаратов значительно увеличивает риск развития желудочковой аритмии типа «пируэт» (torsades de pointes).
Прямая токсичность может также стать следствием комбинации некоторых препаратов. И этого допускать никак нельзя. Классический пример — взаимодействие высоких доз парацетамола (ацетаминофена) с алкоголем, если последний пьют систематически. Хронический алкоголизм повышает активность фермента CYP2E1. Из-за этого парацетамол превращается в его токсичный метаболит NAPQI. Рост активности CYP2E1 в сочетании с недостаточным питанием, низкими запасами глутатиона, и мы получаем прямую гепатотоксичность при повторном приеме даже низких, не имеющих терапевтического эффекта доз парацетамола [13].
БАД с растительными компонентами: опасные сочетания
Распространено заблуждение, будто натуральные травы, фитопрепараты, БАД, витаминные комплексы всегда безопасны. Их покупают без назначения врача и потребляют бесконтрольно.
15% российского рынка БАД занимают препараты на основе лекарственных растений, 35% — витаминные комплексы [8].
Однако совместное применение некоторых растительных средств вместе с лекарствами не столь безобидно, они способны снизить или исказить эффект терапии [4]. В растительных средствах много фитохимических веществ, это и увеличивает вероятность лекарственных взаимодействий с лекарственными препаратами [5].
Самый яркий пример — прием зверобоя вместе с лекарствами. В литературе отмечается, что настой зверобоя снижает эффективность целого ряда важных препаратов: циклоспорина, варфарина, дигоксина, стероидных препаратов, а также некоторых противовирусных средств — ингибиторов протеазы ВИЧ. Среди последних, например, ампренавир, индинавир, нелфинавир, ритонавир, саквинавир. Коварный зверобой способен усиливать фотосенсибилизирующее действие некоторых лекарств, в том числе тетрациклинов, сульфаниламидов, тиазидных диуретиков, хинолонов, пироксикама [9]. Об этом важно предупреждать пациентов.
Роль фармацевта и провизора в контроле сочетаемости лекарств
Современная медицина считает, что нежелательные последствия неправильного или нерационального совместного назначения лекарственных препаратов предотвратимы. Лекарства назначает врач, он обязан знать и учитывать риски, о которых мы рассказали выше. Но важна роль и пациента, и — особенно — фармацевтических работников аптеки.
Пациент должен назвать врачу все лекарственные препараты, растительные средства и БАД, которые он принимает. А фармацевт или провизор обязан грамотно консультировать покупателя о рисках совмещения, режиме приема. Особенно, если тот просит несколько препаратов, комбинация которых явно опасна или неэффективна.
Ведь именно фармработники являются экспертами в сфере лекарственных препаратов. Они должны рассказывать покупателям об их взаимодействии при одновременном приеме между собой и (или) с пищей. Это следует из Правил надлежащей аптечной практики, утв. Минздрава России от 29.04.2025 № 259н, а также из профстандартов «» и «».
Исследования показывают, что при амбулаторном лечении случаи, когда пациент принимает не совсем то, что ему назначил врач, составляют от 26 до 87% [14]. Четверть таких случаев приходится на безрецептурные лекарства, по которым, чаще всего, и задают вопросы покупатели аптеки. С учетом этих данных роль фармацевтического работника в профилактике ошибок совмещения лекарств очень высока.
Исследовании PINCER, которое завершилось в 2010 г., изучало роль фармацевтов в предотвращении медицинских ошибок, допущенных на амбулаторном этапе. Результат поражает: оказалось, что вмешательство фармацевтов и провизоров в оценку правильности назначенной терапии способно предотвратить значительную их часть [15]. Это исследование –– одна из первых в мире успешных попыток показать, как важно участие фармацевтов и их личный контакт с врачами.
Фармацевтический работник сейчас чаще помогает подобрать препарат по подходящей пациенту цене, он порой вынужден уделять больше внимания экономическим вопросам, а не безопасности лекарств. Но нужно помнить о своей квалификации и использовать ее по назначению.
Безусловно, провизоры не имеют полной информации о пациенте, что значительно ограничивает их возможности. Более тесное сотрудничество и преемственность между лечащими врачами и персоналом аптек могли бы существенно снизить вероятность совершения медицинских ошибок [16]. Для этого, конечно, требуются законодательные изменения.
Использование онлайн-сервисов для проверки совместимости лекарств
Какими же информационными ресурсами может воспользоваться фармацевт, чтобы оценить риски межлекарственных взаимодействий? Сегодня для этой задачи, как и для многих других, существуют модели искусственного интеллекта, прогнозирующие межлекарственные взаимодействия. Они наращивают популярность во всем мире среди врачей и фармработников. Несколько примеров:
В России также разработаны системы поддержки принятия решений, с помощью которых можно оценить потенциальные взаимодействия лекарств:
- Лекарственный справочник с системой оценки рисков «»
Такие системы встраивают в программы для поддержки врачебных решений и программы лекарственного обеспечения в аптеках. Если обнаружено потенциально опасное сочетание препаратов, появляется предупреждение. Это позволяет сотруднику аптеки предложить другой препарат или, если назначение сделал врач, связаться с клиникой, по возможности, либо направить нее пациента
Недостатки автоматических сервисов
Несмотря на стремительное развитие искусственного интеллекта, сервисов и интернет-решений для врачей и фармацевтов, квалификация работника аптеки все еще играет решающую роль. Ведь программы не заменяют специалиста, потому что они:
- чаще оценивают только парные взаимодействия лекарств и не обрабатывают множественные [17];
- зависят от того, насколько тщательно врач заполнил медкарту пациента. Искусственный интеллект работает по принципу, который можно сформулировать простыми словами так: «что на входе, то и на выходе»;
- предполагают общение между врачом и фармработником, без этого врач вряд ли исправит назначение, даже если работник аптеки выявит риски.
Как мы уже говорили, в России законодательная база пока не предусматривает подобный контакт специалистов. Исключение составляют, разве что, аптеки при клиниках, где фармработник может легко связаться с конкретным врачом. Поэтому очень важно правильно, полноценно консультировать пациента, если он приходит за набором лекарств, а вы видите в их сочетании угрозу. В любом случае направить человека к лечащему врачу не будет ошибкой.
С какими проблемами, связанными с лекарственной совместимостью, вы сталкиваетесь в работе? Пишите об этом в комментариях, будем искать решение вместе.
