Острая кишечная инфекция с диареей и обезвоживанием

Острая диарея при кишечной инфекции: как не пропустить обезвоживание

ОКИ (острые кишечные инфекции) — группа инфекционных заболеваний, при которых поражаются органы желудочно-кишечного тракта, чаще желудок, тонкая и толстая кишка. В клинической картине обычно сочетаются диарея, тошнота, рвота, боль в животе, повышение температуры тела, признаки интоксикации и риск обезвоживания [1, 2].

При легком течении состояние может улучшаться за несколько дней, но исход зависит не только от частоты стула. Быстрое ухудшение связано с потерей воды и электролитов, инвазивным воспалением слизистой оболочки толстой кишки, системной инфекционной реакцией или осложнениями у пациентов из групп риска [1, 2, 16].

В первые часы при острой диарее определяют степень потерь жидкости, наличие крови в стуле, выраженность рвоты, температуру тела, возраст и сопутствующие заболевания. Эти признаки помогают понять, достаточно ли наблюдения и регидратации или пациенту нужна срочная медицинская помощь.

Что входит в понятие острой кишечной инфекции

ОКИ объединяют заболевания бактериальной, вирусной, паразитарной и неуточненной этиологии. В эту группу входят инфекционная диарея, гастроэнтерит, энтерит, энтероколит, пищевые токсикоинфекции и другие варианты поражения желудочно-кишечного тракта инфекционного происхождения [1].

Диарея при ОКИ — учащенный жидкий или водянистый стул. Клиническое значение имеют частота стула, объем потерь, примесь крови или слизи, сочетание с рвотой, лихорадкой и болью в животе [1, 2]. У детей вирусные гастроэнтериты чаще протекают с водянистой диареей, рвотой и быстрым развитием дегидратации, особенно в раннем возрасте [2, 7, 8]. 

Возбудитель влияет на течение, но по жалобам точно установить этиологию сложно. Норовирусы и ротавирусы чаще связаны с острым гастроэнтеритом, сальмонеллы, шигеллы, кампилобактеры и некоторые штаммы Escherichia coli — с бактериальной диареей, включая воспалительное поражение слизистой оболочки толстой кишки [1, 9, 10].

В исследованиях по региональной структуре ОКИ доля вирусных, бактериальных и неуточненных форм различалась по возрастным группам и территории наблюдения. Значительная часть случаев остается этиологически нерасшифрованной без лабораторного подтверждения [11-13].

От возбудителя к симптомам: пути передачи и механизмы диареи 

Большинство кишечных инфекций передается фекально-оральным путем: через загрязненную воду, пищевые продукты, руки, предметы ухода, поверхности и контакт с заболевшим. Нарушения технологии приготовления и хранения пищи, употребление небезопасной воды, недостаточная термическая обработка продуктов и контакт готовой еды с сырыми продуктами повышают риск передачи инфекции [3, 5, 6]. 

Сезонность зависит от возбудителя. Для бактериальных ОКИ большее значение имеют теплый сезон, нарушение температурного режима хранения пищи и употребление продуктов, приготовленных вне дома. Вирусные гастроэнтериты чаще формируют групповые случаи в организованных коллективах, семьях и учреждениях, где передача поддерживается тесным контактом и контаминацией поверхностей [2, 3, 13]. 

Патогенез диареи связан с локализацией поражения и нарушением транспорта воды и электролитов через эпителий слизистой оболочки тонкой кишки или толстой кишки. При секреторной диарее усиливается поступление воды и электролитов в просвет кишечника. При осмотической диарее жидкость задерживается в просвете кишечника из-за веществ, которые недостаточно всасываются. При воспалительной диарее повреждение слизистой оболочки толстой кишки сопровождается примесью крови и слизи в стуле, тенезмами и более выраженной системной воспалительной реакцией [14]. 

Таблица 1. Патофизиологические типы диареи при ОКИ и их клиническое значение

После описания характера стула уточняют динамику заболевания:

• Время появления первых симптомов
• Первый симптом заболевания: рвота, диарея, боль в животе или повышение температуры тела
• Число эпизодов рвоты и диареи за последние 6-12 часов
• Наличие и частоту мочеиспускания
• Усиление жажды
• Появление крови в стуле или выраженной слабости [1, 2]

Как развивается обезвоживание

Обезвоживание при ОКИ связано с потерей воды, натрия, калия, бикарбонатов и других электролитов через стул и рвотные массы. Чем меньше возраст ребенка, тем быстрее потери отражаются на кровообращении, массе тела, диурезе и состоянии слизистой оболочки полости рта [2, 16].

У взрослых тяжелое обезвоживание чаще развивается при многократной рвоте, обильной водянистой диарее, невозможности пить, пожилом возрасте, сахарном диабете, хронических заболеваниях сердца и почек, приеме диуретиков и других состояниях, при которых водно-электролитный баланс нарушается быстрее [1, 16].

Степень дегидратации определяют по совокупности клинических признаков. На значимые потери жидкости указывают сухость слизистой оболочки полости рта, выраженная жажда, редкое мочеиспускание, вялость, запавшие глаза, холодные конечности, тахикардия и снижение артериального давления [1, 2].

Клиническая картина и варианты течения

Острая кишечная инфекция может начинаться с тошноты, рвоты, спастической боли в животе, жидкого стула, озноба, повышения температуры тела, слабости и снижения аппетита. У части пациентов сначала появляется рвота, затем присоединяется диарея. При бактериальном колите раньше возникают боль в нижних отделах живота, слизь, кровь и тенезмы – болезненные ложные позывы к дефекации [1, 2, 9].

Легкое течение чаще сопровождается сохранным питьем, умеренной частотой стула, отсутствием крови, нормальной или слегка повышенной температурой тела и стабильным мочеиспусканием. Среднетяжелое течение связано с более частым стулом, повторной рвотой, выраженной жаждой, слабостью и признаками начальной дегидратации [1, 2].

Тяжелое течение подозревают при сочетании нескольких признаков [1, 2]:

• Многократная рвота
• Невозможность восполнять потери жидкости перорально 
• Признаки выраженного обезвоживания
• Нарушение сознания
• Кровь в стуле
• Высокая лихорадка
• Интенсивная боль в животе
• Снижение артериального давления
• Анурия – отсутствие мочеиспускания
• Судороги

У детей настораживают сонливость, отсутствие слез при плаче, сухой язык, запавший большой родничок у младенцев, редкое мочеиспускание, отказ от питья, многократная рвота, примесь крови в стуле и быстрое ухудшение общего состояния [2, 7, 8].

Когда при острой диарее нужна медицинская помощь 

При острой диарее обращение за медицинской помощью показано при признаках дегидратации, крови в стуле, высокой температуре тела, сильной боли в животе, повторной рвоте, отсутствии улучшения в течение 2-3 дней, а также при заболевании у детей раннего возраста, беременных пациенток, пожилых пациентов и пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями [1, 2, 6].

Скорую помощь вызывают при нарушении сознания, судорогах, резкой слабости с невозможностью сидеть или стоять, признаках шока, отсутствии мочеиспускания, многократной неукротимой рвоте, черном стуле, массивной примеси крови в стуле или резкой боли в животе с напряжением мышц передней брюшной стенки [1, 2].

Таблица 2. Симптомы, указывающие на высокий риск осложнений 

Кровь в стуле, высокая температура тела и выраженная боль в животе повышают вероятность инвазивной инфекции или осложненного течения, однако этиология подтверждается лабораторно. При таких признаках обследование откладывать нельзя [1, 9, 10]. 

Диагностика: клинические данные и признаки осложненного течения

Первичная диагностика при острой диарее опирается на клиническую картину, темп развития симптомов и эпидемиологический анамнез [1, 2, 3]:

• Длительность заболевания
• Частота и характер стула
• Наличие и кратность рвоты
• Температура тела
• Боль в животе
• Кровь или слизь в стуле
• Признаки дегидратации
• Недавняя антибактериальная терапия
• Недавние поездки
• Пищевой анамнез
• Контакт с заболевшими
• Групповые случаи в семье или организованном коллективе

Лабораторное подтверждение показано при тяжелом течении, крови в стуле, затяжной диарее, иммунодефицитных состояниях, заболевании у детей раннего возраста, направлении пациента в стационар из-за дегидратации, повторной рвоты, выраженной слабости или риска осложнений, а также при появлении похожих симптомов у нескольких человек после общего приема пищи, употребления одной воды, контакта в семье или пребывания в одном коллективе [1-3]. Обследование может включать бактериологическое исследование кала, молекулярно-генетические методы, экспресс-тесты на вирусные антигены, микроскопию при подозрении на паразитарную этиологию, общий анализ крови и биохимическое исследование крови при риске дегидратации [1, 2].

При признаках дегидратации определяют уровень электролитов, креатинина и мочевины в крови, кислотно-основное состояние крови и диурез. Эти показатели нужны для выбора способа регидратации: применения оральных регидратационных растворов (ОРР) или внутривенной инфузионной терапии [1, 2, 16].

При кратковременной диарее легкого течения без крови в стуле, высокой температуры тела, выраженной боли в животе и факторов риска обычно достаточно клинического наблюдения и регидратации. При ухудшении состояния или сохранении симптомов объем обследования расширяют [1, 2].

Таблица 3. Диагностическое значение методов обследования при острой инфекционной диарее

Установление возбудителя уточняет терапию конкретного пациента и помогает определить источник инфекции, круг контактных лиц и необходимость противоэпидемических мер. Это особенно важно, когда похожие симптомы появились у нескольких людей после общего приема пищи, употребления одной воды, контакта в семье или пребывания в одном коллективе [3, 4, 11-13]. 

Лечение: регидратация как базовый этап терапии

Первичная задача при острой инфекционной диарее — восполнение потерь воды и электролитов. При легкой и умеренной дегидратации применяют ОРР, при тяжелой дегидратации или невозможности перорального приема жидкости — внутривенную регидратацию [1, 2, 8, 16].

ОРР отличаются от воды, соков и сладких напитков соотношением глюкозы и электролитов. Глюкоза участвует в натрий-зависимом транспорте через эпителий слизистой оболочки тонкой кишки, поэтому такие растворы восполняют не только воду, но и электролитные потери [2, 16]. У детей с легкой и умеренной дегидратацией низкоосмолярные растворы для оральной регидратации входят в базовую терапию вирусного гастроэнтерита [2, 8].

Жидкость дают малыми порциями, особенно при тошноте и рвоте. Большой объем за один прием может провоцировать повторную рвоту и снижать эффективность регидратации. При сохранении многократной рвоты, нарастании слабости или отсутствии мочеиспускания требуется врачебная помощь: пероральное восполнение жидкости в такой ситуации может быть недостаточным [1, 2].

Антибактериальные препараты применяют по показаниям: при отдельных бактериальных инфекциях, тяжелом течении, признаках инвазивной диареи, иммунодефицитных состояниях и других клинических ситуациях, где ожидаемая польза превышает риск [1, 9, 10]. При вирусных гастроэнтеритах антибактериальная терапия не показана. так как не действует на причину заболевания [2].

Самостоятельный прием антибиотиков может затруднить диагностику, повысить риск нежелательных реакций и поддерживать распространение антимикробной резистентности [9, 10].

Противодиарейные средства, влияющие на моторику кишечника, применяют не при любой острой диарее. При крови в стуле, высокой температуре тела и подозрении на воспалительное поражение слизистой оболочки толстой кишки замедление кишечного транзита нежелательно; решение о применении таких препаратов принимает врач [1]. 

Пробиотики при острой инфекционной диарее изучались широко, однако результаты зависят от штамма, дозировки, возраста пациента, этиологии диареи и качества исследований. Стабильного клинического эффекта от применения пробиотиков при острой инфекционной диарее во всех группах пациентов и при любой этиологии заболевания не было показано в исследованиях [17]. Поэтому выводы по этой группе средств следует соотносить с конкретным штаммом, дозировкой, возрастом пациента и клинической ситуацией, а не распространять на все пробиотики в целом. 

Питание во время острой диареи

Полное голодание при острой диарее обычно не нужно. После уменьшения выраженности рвоты питание возобновляют небольшими порциями, с учетом возраста, переносимости и тяжести состояния [1, 2, 16]. У детей раннего возраста продолжают грудное вскармливание, если нет других медицинских оснований; это помогает сохранять поступление жидкости и питательных веществ [2, 16].

Рацион в первые дни должен быть щадящим для желудка и кишечника: небольшие порции, достаточное питье, ограничение жирной и раздражающей пищи, отказ от алкоголя у взрослых. Сладкие напитки и соки могут усиливать поступление воды в просвет кишечника, поэтому они не заменяют ОРР [1, 2, 16].

Питание подбирают с учетом тяжести состояния, выраженности рвоты, переносимости пищи и риска дегидратации: на первом месте остаются регидратация, раннее возвращение переносимых продуктов, контроль симптомов и коррекция рациона по клинической динамике [1, 2, 16]. 

Осложнения и прогноз

Большинство легких вирусных гастроэнтеритов проходит без специфической этиотропной терапии, если потери жидкости своевременно восполняются. При тяжелой диарее риск связан с дегидратацией, нарушением электролитного баланса, острой почечной недостаточностью, гиповолемическим шоком – критическим нарушением кровообращения из-за потери жидкости, и осложнениями бактериальных инфекций [1, 2, 16].

При бактериальных ОКИ возможны осложнения со стороны кишечника и внекишечные проявления. Для отдельных возбудителей описаны бактериемия, реактивные артриты, гемолитико-уремический синдром – сочетание гемолитической анемии, тромбоцитопении и острого поражения почек, токсическое поражение и затяжное течение [1, 9, 10].

Осложнения чаще развиваются при тяжелом течении ОКИ, иммунодефицитных состояниях, раннем детском возрасте и позднем обращении за медицинской помощью. Прогноз зависит от своевременного распознавания дегидратации, начала регидратации в первые часы заболевания и обоснованного применения антибактериальной терапии. При задержке восполнения жидкости даже инфекция с самоограничивающимся течением может привести к дегидратации, водно-электролитным нарушениям и госпитализации [1, 2, 16]. 

Профилактика и наблюдение после острого эпизода

Профилактика ОКИ строится на разрыве фекально-орального пути передачи. Основные меры связаны с безопасностью воды, пищи и гигиены рук [3, 5, 6]:

• Использование безопасной питьевой воды
• Мытье рук перед приготовлением пищи и после туалета
• Отдельная обработка сырых и готовых продуктов
• Достаточная термическая обработка мяса, рыбы, яиц и морепродуктов
• Соблюдение сроков и температур хранения готовой пищи

Если заболел один член семьи, отдельная посуда, обработка поверхностей, тщательная гигиена рук и временное ограничение приготовления пищи для других людей снижают риск передачи инфекции. При групповых случаях или подозрении на пищевую вспышку нужны противоэпидемические мероприятия и лабораторное уточнение возбудителя  [3, 4].

После перенесенной ОКИ часть пациентов некоторое время отмечает неустойчивый стул, вздутие живота, снижение переносимости отдельных продуктов. Если диарея сохраняется, появляется кровь, снижается масса тела, держится температура тела или нарастает слабость, нужно повторное обследование. Эти симптомы могут говорить о сохраняющемся воспалении, постинфекционном нарушении функции кишечника или другой болезни желудочно-кишечного тракта [1, 15].

Частые вопросы

Можно ли по цвету стула понять, какой возбудитель вызвал инфекцию?

Точно определить возбудителя по цвету стула нельзя. Водянистая диарея чаще встречается при вирусном гастроэнтерите и секреторных механизмах, кровь и слизь настораживают в отношении воспалительного поражения слизистой оболочки толстой кишки, но этиология подтверждается лабораторно [1, 2, 9].

Когда при диарее нужен антибиотик?

Антибиотик нужен не при каждом случае ОКИ. Его назначают при отдельных бактериальных инфекциях, тяжелом течении, признаках инвазивной диареи, иммунодефиците и других ситуациях, где ожидаемая польза превышает риск [1, 9, 10]. При вирусных гастроэнтеритах антибактериальная терапия не влияет на причину заболевания [2].

Почему оральная регидратация важнее попытки быстро остановить стул?

Диарея опасна прежде всего потерей воды и электролитов. ОРР восполняют эти потери и снижают риск ухудшения состояния, особенно у детей и пациентов из групп риска [1, 2, 16]. Средства, уменьшающие моторику кишечника, не заменяют регидратацию и подходят не во всех клинических случаях [1].

Можно ли пить только воду?

Вода помогает восполнять жидкость, но при многократной диарее и рвоте теряются также электролиты. ОРР содержит глюкозу и соли в соотношении, которое поддерживает всасывание натрия и воды в тонкой кишке [2, 16]. При выраженной жажде, редком мочеиспускании и слабости одной воды может быть недостаточно.

Нужно ли прекращать питание при острой диарее?

Длительное голодание обычно не нужно. После уменьшения рвоты питание возобновляют небольшими порциями, выбирая переносимые продукты и сохраняя питье [1, 2, 16]. У детей грудное вскармливание продолжают, если врач не указал иное по конкретной причине [2, 16].

Чем опасна кровь в стуле?

Кровь может указывать на воспалительное повреждение слизистой оболочки толстой кишки, инвазивную бактериальную инфекцию или заболевание кишечника другой этиологии. Такой симптом — повод для обращения к врачу и лабораторной диагностики [1, 9, 10].

Сколько обычно длится острая инфекционная диарея?

При многих вирусных гастроэнтеритах симптомы уменьшаются в течение нескольких дней, но длительность зависит от возбудителя, возраста, степени обезвоживания и сопутствующих заболеваний [1, 2, 7]. Если состояние не улучшается, диарея сохраняется более 2-3 дней, появляется кровь в стуле или нарастает слабость, нужна консультация врача [1, 2, 6].

Заключение

При ОКИ с диареей прогноз зависит от скорости потерь воды и электролитов, выраженности рвоты, диуреза, признаков воспалительного поражения слизистой оболочки толстой кишки и сопутствующих факторов риска. Базовая терапия – регидратация. Расширенная диагностика и антибактериальная терапия обоснованы при тяжелом течении, наличии крови в стуле, признаках инвазивной диареи, риске осложнений или эпидемиологических показаниях. Ранняя оценка тяжести состояния помогает своевременно определить, когда показана срочная медицинская помощь, и снижает риск позднего распознавания дегидратации.