Густые выделения из носа: когда нужен осмотр врача

Густые выделения из носа без паники и необоснованных антибиотиков

Густые выделения из носа чаще связаны с воспалением слизистой оболочки полости носа и нарушением оттока секрета, но сами по себе не подтверждают бактериальную инфекцию. Для выбора лечения важнее не оттенок слизи, а сроки болезни, динамика симптомов, боль или давление в области лица, повышение температуры тела и признаки осложнений [1-5].

При простуде, остром риносинусите, аллергическом рините и хроническом воспалении слизистой оболочки полости носа выделения меняются по густоте, объему и цвету. Значение имеют длительность симптомов, выраженность боли в лице, ухудшение после начального улучшения, нарушение обоняния, признаки поражения области глаз и общее состояние [1-4].

Почему носовой секрет становится густым

Слизистая оболочка полости носа и околоносовых пазух постоянно вырабатывает секрет. Он увлажняет вдыхаемый воздух, участвует в очищении полости носа от частиц пыли, аллергенов и микроорганизмов.

При воспалении работа этой системы меняется: слизистая оболочка отекает, количество секрета увеличивается, движение ресничек мерцательного эпителия (клеточного слоя, который продвигает слизь к носоглотке) замедляется, а отток из околоносовых пазух затрудняется [1, 2].

Острым считают риносинусит, при котором симптомы сохраняются менее 12 недель. Этот срок помогает отличить острый процесс от хронического, но при выраженных жалобах ориентироваться нужно не только на длительность, а и на тяжесть симптомов. При вирусной инфекции симптомы обычно уменьшаются раньше, а отсутствие улучшения более 10 дней или ухудшение после начального улучшения повышает вероятность поствирусного или бактериального процесса [1-3, 12].

Густота секрета зависит от количества воды в секрете, выраженности воспаления, отека слизистой оболочки полости носа, нарушения вентиляции околоносовых пазух и способности секрета свободно отходить [1, 2]. Поэтому густые выделения встречаются при вирусной инфекции, аллергическом воспалении, хроническом риносинусите и бактериальном процессе.

Основные причины густых выделений из полости носа

Самая частая причина острого насморка и заложенности носа — вирусная инфекция верхних дыхательных путей. Острый синусит в таких случаях обычно развивается как часть простуды: слизистая оболочка полости носа отекает, секрет становится более обильным и вязким, появляется давление в области лица, снижается обоняние [1-4].

Бактериальный синусит встречается реже, чем вирусный. Для него более характерны стойкие симптомы без улучшения, выраженная боль в лице, повышение температуры тела, гнойные выделения из носа и ухудшение после периода улучшения [1, 2, 12]. Острый синусит у большинства пациентов проходит без антибиотиков, если течение неосложненное [3, 4].

В основе аллергического ринита лежит иммуноглобулин-Е-опосредованное воспаление слизистой оболочки полости носа, то есть аллергическая реакция с участием иммуноглобулина Е. Для него типичны заложенность носа, водянистые выделения, зуд в полости носа и чихание, часто в сочетании с симптомами со стороны глаз [7, 8]. 

При длительном отеке слизистой оболочки полости носа секрет становится более вязким. Однако густые выделения при аллергическом рините не относятся к самостоятельным признакам бактериального синусита без других клинических проявлений инфекции. 

При хроническом синусите симптомы сохраняются не менее 12 недель. Диагноз основывается не только на выделениях из носа: учитывают затруднение носового дыхания, боль или давление в области лица, снижение или потерю обоняния, а также объективные признаки воспаления при осмотре, эндоскопии полости носа или компьютерной томографии околоносовых пазух [2, 6, 12]. 

Таблица 1. Состояния, при которых появляются густые выделения из полости носа

О чем говорит цвет выделений из полости носа 

Желтые и зеленые выделения часто воспринимают как признак бактериальной инфекции, однако цвет секрета не служит самостоятельным диагностическим критерием. На окраску влияют клетки воспаления, белки, ферменты и длительность задержки секрета в полости носа. Поэтому при вирусной инфекции выделения тоже могут становиться плотными и окрашенными [1-5].

Связь между цветом выделений и бактериальной инфекцией легко переоценить: при инфекционном воспалении секрет действительно часто становится более густым и меняет оттенок. Однако один и тот же внешний признак встречается при разных вариантах воспаления слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух [1-5].

В рандомизированном исследовании у детей с острым синуситом ответ на антибиотики не зависел от цвета выделений из носа. Минимальная польза антибактериальной терапии отмечалась у детей без выявленных бактериальных патогенов в носоглотке, а цвет секрета не позволял выделить пациентов с большей вероятностью ответа на лечение [5].

Цвет выделений отражает воспалительный процесс, но не служит самостоятельным показанием к назначению антибиотиков. У взрослых предполагаемый бактериальный риносинусит отличают от вирусной инфекции верхних дыхательных путей и неинфекционных причин по длительности заболевания, динамике симптомов, выраженности боли в области лица, температуре тела и признакам осложнений [12].

Когда густые выделения из носа связаны с риносинуситом 

Синусит — воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух. При остром процессе воспаление обычно затрагивает и слизистую оболочку полости носа, поэтому точнее говорить о риносинусите [1, 2]. 

Типичные симптомы острого риносинусита:

• Заложенность носа
• Выделения из полости носа или стекание секрета по задней стенке глотки
• Боль, давление или распирание в области лица
• Снижение обоняния
• Кашель, чаще из-за стекания секрета по задней стенке глотки
• Повышение температуры тела при более тяжелом течении [1, 2, 4]

При вирусном риносинусите симптомы обычно связаны с простудой. Они неприятны, но часто идут на спад без антибактериальной терапии [3, 4]. При бактериальном риносинусите подозрение усиливается, если симптомы сохраняются более 10 дней без улучшения, резко выражены с первых дней или возникает ухудшение после периода улучшения [1, 3, 12].

Стекание густого секрета по задней стенке глотки — отдельный диагностический признак. При стекании секрета по задней стенке глотки жалобы часто смещаются с выделений из полости носа на ощущение слизи в горле, покашливание, потребность откашляться и неприятный привкус. Этот симптом встречается при риносинусите и аллергическом рините, поэтому его сопоставляют с другими признаками: заложенностью носа, болью в области лица, связью с аллергенами, длительностью жалоб и данными осмотра [1, 2, 7, 8]. 

Когда выделения из носовой полости связаны с аллергическим ринитом

Аллергический ринит часто похож на инфекционный насморк, особенно если симптомы возникают нерегулярно. Но механизм другой: воспаление слизистой оболочки полости носа запускается аллергенами, а не вирусами или бактериями [7, 8].

Для аллергического ринита характерны:

• Повторяющееся чихание 
• Зуд в полости носа
• Водянистые выделения из носа
• Заложенность носа
• Зуд, покраснение или слезотечение глаз
• Повторяемость симптомов при контакте с пыльцой, домашней пылью, животными или другими аллергенами [7, 8]

Густой секрет при аллергическом рините возможен, если выраженная заложенность мешает нормальному оттоку секрета, а слизистая оболочка полости носа длительно воспалена. Но наличие вязких выделений не подтверждает бактериальный процесс. Врач уточняет сезонность, семейный аллергологический анамнез, сочетание с бронхиальной астмой или конъюнктивитом, а при необходимости назначает обследование на аллергенную сенсибилизацию (повышенную чувствительность иммунной системы к аллергену) [7, 8].

Лечение аллергического ринита отличается от лечения инфекции. Основные группы препаратов включают интраназальные глюкокортикостероиды и антигистаминные препараты второго поколения. Схему лечения подбирают с учетом выраженности симптомов, возраста, сопутствующих заболеваний и переносимости терапии [7, 8].

Когда нужно обратиться к врачу

Густые выделения из носа не всегда требуют срочного осмотра врача. Но есть ситуации, когда выжидание повышает риск затяжного течения, осложнений или позднего выявления другого диагноза [1, 2, 6, 7, 12].

Плановое обращение к врачу необходимо при насморке и заложенности более 10 дней без улучшения, повторном усилении симптомов после начального улучшения, боли или давлении в области лица, снижении обоняния, длительном сохранении выделений или нескольких повторных эпизодах в год [1, 2, 6, 12]. 

Срочная медицинская помощь нужна при признаках возможных осложнений. Околоносовые пазухи расположены рядом с глазницей и структурами черепа, поэтому при осложненном синусите настораживают отек век, нарушение зрения, выраженная головная боль, ригидность затылочных мышц (болезненное напряжение мышц шеи, при котором трудно наклонить голову вперед), спутанность сознания и другие неврологические симптомы [1, 2].

Таблица 2. Признаки осложненного течения и показания к осмотру врача 

Диагностика при густых выделениях из полости носа

Диагностика начинается со сбора анамнеза и осмотра. Учитывают длительность симптомов, характер и объем выделений из полости носа, выраженность заложенности, боль или давление в области лица, температуру тела, динамику заболевания, повторные эпизоды похожих жалоб, аллергические проявления, сопутствующие заболевания и применяемые лекарственные препараты [1, 2, 6-8].

При неосложненном остром риносинусите диагноз обычно ставят на основании жалоб, длительности заболевания и данных осмотра. Рутинная компьютерная томография околоносовых пазух при таком течении обычно не нужна, поскольку изменения слизистой оболочки околоносовых пазух встречаются и при вирусной инфекции, а результат исследования не всегда меняет лечение [1, 12].

Эндоскопия полости носа помогает увидеть слизистую оболочку полости носа, средний носовой ход, характер секрета, полипы, признаки хронического воспаления и анатомические особенности, которые нарушают вентиляцию околоносовых пазух [2, 6, 12]. Компьютерная томография околоносовых пазух нужна при подозрении на хронический синусит, осложнения, неэффективность лечения, подготовку к хирургическому вмешательству или сомнения в диагнозе [2, 6, 12].

При подозрении на аллергический ринит врач уточняет связь симптомов с аллергенами и назначает кожные пробы или лабораторное определение специфических иммуноглобулинов Е при соответствующих показаниях. Это помогает отличить аллергическое воспаление от инфекции и подобрать лечение, направленное на причину симптомов [7, 8].

Принципы лечения при остром и хроническом риносинусите

Лечение зависит от предполагаемой причины воспаления, длительности заболевания, выраженности симптомов и риска осложнений. При вирусной инфекции верхних дыхательных путей терапия направлена на уменьшение симптомов и поддержание мукоцилиарного клиренса (естественного очищения слизистой оболочки полости носа). Антибиотики при таком течении не применяют без клинических показаний [3, 4].

При подозрении на бактериальный синусит вопрос об антибактериальной терапии решают с учетом длительности заболевания, тяжести симптомов, риска осложнений и индивидуальных особенностей пациента [1, 3, 12]. У большинства пациентов с неосложненным острым синуситом выздоровление наступает без приема антибиотиков, а отсутствие антибактериальной терапии при легком течении редко приводит к осложнениям [3, 4].

Солевые растворы используют как вспомогательное средство при острой инфекции верхних дыхательных путей и остром риносинусите. Промывание полости носа солевыми растворами может уменьшать выраженность отдельных симптомов, однако качество доказательств ограничено [9]. При остром риносинусите у взрослых добавление солевых растворов улучшало ринорею, но не показало убедительного влияния на все суммарные показатели симптомов [10].

Комбинированные безрецептурные средства от простуды с антигистаминными, противоотечными и обезболивающими компонентами дают ограниченную пользу у взрослых и детей старшего возраста, а у маленьких детей доказательств эффективности недостаточно [11]. Такие препараты не следует рассматривать как универсальную терапию при густых выделениях из полости носа: состав, возрастные ограничения, противопоказания и риск нежелательных реакций нужно учитывать до применения [11].

Интраназальные глюкокортикостероиды применяют при аллергическом рините и некоторых вариантах воспаления слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух с учетом диагноза [7, 8]. При хроническом синусите лечение направлено на контроль длительного воспаления, улучшение носового дыхания, уменьшение частоты обострений и коррекцию факторов, которые поддерживают воспалительный процесс. При наличии показаний рассматривают хирургическое лечение [2, 6].

Риски самостоятельного применения антибиотиков

При вирусной инфекции верхних дыхательных путей антибактериальная терапия не влияет на причину заболевания. При аллергическом рините антибиотики также не воздействуют на иммунное воспаление слизистой оболочки полости носа [3, 4, 7, 8]. Самостоятельное применение антибактериальных препаратов повышает риск нежелательных реакций, нарушает принципы рациональной антибиотикотерапии и может затруднить выбор последующего лечения [3, 11].

Распространенное представление о связи зеленых выделений с бактериальной инфекцией не соответствует данным исследований и клинических рекомендаций [1-5]. При выборе тактики учитывают совокупность признаков: длительность заболевания, динамику симптомов, выраженность боли в области лица, температуру тела, состояние области глаз, неврологические симптомы, иммунный статус и сопутствующие заболевания [1, 2, 12].

При подозрении на бактериальный синусит антибактериальную терапию назначают сразу или используют наблюдение с отсроченным назначением, если риск осложнений низкий, а состояние пациента позволяет такой подход [3, 12]. Выбор препарата, дозировку и длительность курса определяет врач с учетом клинической картины, возраста пациента, сопутствующих заболеваний и риска нежелательных реакций.

Когда нужна консультация врача до выбора симптоматической терапии

При кратковременных симптомах острой инфекции верхних дыхательных путей с постепенным улучшением состояния допустимы наблюдение за течением заболевания и симптоматическая терапия. Усиление жалоб, сохранение симптомов более 10 дней без улучшения или признаки осложненного течения служат основанием для осмотра врача [1, 3, 4, 12].

Чек-лист. Когда нужна консультация врача до выбора симптоматической терапии

• Насморк и заложенность сохраняются более 10 дней без улучшения
• Симптомы усилились после периода улучшения
• Есть выраженная боль, давление или распирание в области лица
• Повышение температуры тела сочетается с гнойными выделениями из носа
• Снизилось или пропало обоняние
• Появились отек век, двоение, нарушение зрения или ограничение движений глаз
• Беспокоят сильная головная боль, ригидность затылочных мышц или спутанность сознания
• Похожие эпизоды повторяются несколько раз в год
• Симптомы сохраняются 12 недель и дольше [1, 2, 6-8, 12]

Густые выделения из полости носа у детей

У детей густые выделения из полости носа не относятся к самостоятельным признакам бактериальной инфекции. В исследовании с участием детей с острым синуситом цвет выделений не влиял на эффект от приема антибиотиков [5]. Поэтому лечение подбирают с учетом длительности заболевания, тяжести состояния, лихорадки, боли, нарушения сна, аппетита, возраста ребенка и признаков осложнений [1, 5].

Схемы лечения для взрослых не используют у детей без отдельного врачебного назначения. Комбинированные средства от простуды и противоотечные препараты имеют возрастные ограничения и связаны с риском нежелательных реакций, а доказательства эффективности у маленьких детей ограничены [11]. При затяжных выделениях из полости носа, ухудшении после периода положительной динамики, высокой температуре тела, выраженной боли в области лица, отеке век или необычной сонливости ребенка должен осмотреть врач [1, 5, 11].

Аллергический ринит у детей проявляется длительной заложенностью носа, повторяющимся чиханием, зудом в полости носа, водянистыми выделениями и симптомами со стороны глаз [7, 8]. Если симптомы повторяются в одно и то же время года или связаны с домашними животными, пылью, плесенью либо пыльцой растений, при соответствующих показаниях проводят аллергологическое обследование [7, 8].

Хронический риносинусит при длительных выделениях из полости носа

Жалобы, которые сохраняются 12 недель и дольше, характерны для хронического риносинусита. Диагноз подтверждают по данным осмотра, эндоскопии полости носа или компьютерной томографии околоносовых пазух [2, 6, 12]. 

Для хронического риносинусита характерно сочетание нескольких признаков: заложенность носа, выделения из полости носа или стекание секрета по задней стенке глотки, снижение обоняния, боль или давление в области лица [2, 6]. При полипозном процессе чаще преобладают заложенность носа и нарушение обоняния. При поражении верхнечелюстной пазухи дополнительно уточняют связь с заболеваниями зубов верхней челюсти и стоматологическими вмешательствами [2, 6].

Лечение хронического риносинусита направлено на контроль длительного воспаления слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, улучшение носового дыхания, уменьшение частоты обострений и восстановление качества жизни [2, 6]. При неэффективности консервативной терапии или анатомических нарушениях, которые препятствуют оттоку секрета из околоносовых пазух, рассматривают хирургическое лечение [2, 6].

Профилактика повторных эпизодов

Профилактика повторных эпизодов строится по причине воспаления. При аллергическом рините значение имеют подтверждение клинически значимого аллергена, уменьшение контакта с ним, противовоспалительная терапия и контроль сопутствующих аллергических заболеваний [7, 8]. При сезонном течении лечение целесообразно начинать до выраженного обострения, поскольку интраназальные противовоспалительные препараты требуют регулярного применения для полноценного эффекта [7, 8].

При повторных эпизодах острого синусита учитывают частоту обострений, длительность периодов без симптомов, состояние слизистой оболочки полости носа, анатомические особенности, наличие полипов, признаки хронического воспаления и сопутствующие заболевания [1, 2, 6, 12]. Рецидивирующий острый синусит диагностируют при 4-х и более эпизодах за последний год, если между ними сохраняются периоды без симптомов не менее 8 недель [1].

Частые густые выделения из полости носа требуют установления причины. За повторяющимися жалобами могут стоять вирусные инфекции верхних дыхательных путей, аллергическое воспаление, хронический синусит, нарушение оттока секрета из околоносовых пазух, полипозный процесс или другая патология ЛОР-органов [1, 2, 6-8, 12].

Часты вопросы

Густые выделения из носа всегда говорят о синусите?

Нет. Густой секрет бывает при вирусной инфекции верхних дыхательных путей, аллергическом рините, остром риносинусите и хроническом синусите. Для диагноза важны длительность симптомов, заложенность носа, боль или давление в области лица, температура тела, нарушение обоняния и данные осмотра [1, 2, 6-8].

Зеленые выделения из носа — это бактерии?

Зеленоватый цвет не доказывает бактериальную инфекцию. Он появляется при воспалении разной природы, включая вирусную инфекцию. В исследовании у детей с острым синуситом эффект от приема антибиотиков не зависел от цвета выделений из носа [5].

Когда при густых выделениях нужны антибиотики?

Антибиотики назначают при подозрении на бактериальный синусит: симптомы сохраняются более 10 дней без улучшения, выраженное начало с тяжелыми симптомами или ухудшение после периода улучшения. Окончательное решение принимает врач с учетом тяжести болезни и риска осложнений [1, 3, 12].

Можно ли промывать нос солевым раствором?

Солевые растворы используют как дополнительную помощь при острых инфекциях верхних дыхательных путей и остром риносинусите. Доказательства пользы умеренные: возможно уменьшение части симптомов, но метод не заменяет диагностику и лечение при осложненном течении [9, 10].

Почему густые выделения стекают по задней стенке глотки?

При воспалении слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух секрет может стекать в носоглотку и дальше по задней стенке глотки. Это вызывает покашливание, ощущение слизи в горле, неприятный привкус или потребность часто откашляться. Такой симптом встречается при риносинусите и аллергическом рините, поэтому его сопоставляют с другими признаками и длительностью жалоб [1, 2, 7, 8]. 

Что делать, если густые выделения не проходят больше 2-х недель?

Если симптомы держатся дольше 10 дней без улучшения или сохраняются около 2-х недель, нужен осмотр врача. В такой ситуации важно уточнить причину жалоб: поствирусное воспаление, бактериальный синусит, аллергический ринит или начало хронического процесса [1, 3, 7, 12]. 

Когда густые выделения из полости носа могут быть опасны?

Клиническое значение имеют не только густые выделения из полости носа, но и сопутствующие признаки осложненного течения: отек век, нарушение зрения, двоение, сильная головная боль, ригидность затылочных мышц, спутанность сознания, выраженная боль в области лица или резкое ухудшение общего состояния. При таких симптомах нужна срочная медицинская помощь [1, 2].

Может ли аллергия давать густые выделения?

Да, при длительной заложенности носа и воспалении слизистой оболочки полости носа секрет становится более вязким. Но для аллергического ринита типичнее зуд в полости носа, чихание, водянистые выделения, заложенность и симптомы со стороны глаз [7, 8].

Нужна ли компьютерная томография при густом насморке?

При неосложненном остром риносинусите компьютерная томография околоносовых пазух обычно не нужна. Эта процедура имеет значение при подозрении на хронический синусит, осложнения, неэффективность лечения, анатомические причины нарушения оттока секрета или подготовку к хирургическому лечению [2, 6, 12].

Заключение

Густые выделения из носа имеют клиническое значение только в сочетании с другими признаками. Цвет секрета не заменяет диагностику и не служит самостоятельным основанием для назначения антибактериальной терапии. Важнее учитывать длительность заболевания, динамику симптомов, боль или давление в области лица, температуру тела, признаки аллергического воспаления и симптомы возможных осложнений. Такой подход помогает отличить неосложненное течение острой инфекции верхних дыхательных путей от состояний, при которых нужен осмотр врача и другой объем помощи.