Антидепрессанты продвинули человечество в терапии депрессий, однако принесли и летальные случаи передозировок. Разбираем, какие таблетки самые опасные и почему, с какими препаратами нельзя есть сыр и икру, а также симптомы и методы лечения передозировок.
Терапия антидепрессантами преследует несколько целей у пациентов с депрессией: улучшение патологически сниженного настроения, возвращение утраченного интереса к жизни и оптимизма, увеличение активности. Вопросы и ответы по терапии антидепрессантами мы разбирали здесь. А здесь говорили о совместимости с алкоголем.
Иногда соблазн принять побольше антидепрессантов, чтобы стало «еще лучше» или чтобы стало «совсем плохо», перевешивает здравый смысл. Передозировка антидепрессантами приводит к серьезным и опасным для жизни последствиям [1]. Заподозрить первые признаки передозировки антидепрессантами у посетителя аптеки может быть критически важно для благоприятного исхода.
Немного о депрессии
Чтобы понять, как повышенные дозы антидепрессантов действуют на организм, вспомним особенности нейротрансмиттеров у пациентов с депрессией. Почему именно может возникать депрессия пока до конца не ясно, но наиболее доказанной и находящей поддержку среди врачей является моноаминовая теория депрессии.
Моноамины – биологически активные химические вещества, через которые передаётся электрохимический импульс между нейронами в синаптическом пространстве.
Согласно этой концепции депрессия развивается из-за дефицита биогенных аминов — дофамина, норадреналина и серотонина.
Основные свойства нейромедиаторов:
- Серотонин — подавляет активность центров негативных эмоций, способствует внимательности.
- Норадреналин — общая активация деятельности мозга.
- Дофамин — получение удовольствия от какой-либо деятельности.
с подробностями о нейротрасмиттерах при депрессии:
Антидепрессанты увеличивают концентрацию одного/нескольких из этих моноаминов в синаптических щелях, и состояние пациентов чаще всего улучшается. Влиять на количество моноаминов или симулировать их функцию можно тремя основными способами:
- Блокировать обратный захват моноаминов из синаптической щели
- Ингибировать моноаминоксидазу – т.е. фермент, разрушающий моноаминовые нейромедиаторы
- Связываться рецепторами моноаминов, вместо эндогенных нейротнрансмиттеров.
Таким образом, антидепрессанты по механизму действия [2,3] делятся на:
Средства, блокирующие нейрональный захват моноаминов
o неизбирательного действия, блокируют нейрональный захват серотонина и норадреналина (имипрамин, амитриптилин). Сюда входят трициклические, тетрациклические антидепрессанты и атипичные трициклики.
o избирательного действия
- Блокируют нейрональный захват серотонина (флуоксетин)
- Блокируют нейрональный захват норадреналина (мапротилин)
Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО)
o Неизбирательного действия (классические), ингибируют МАО-A и МАО-B (ниаламид, трансамин)
o Избирательного действия, ингибируют МАО-A (моклобемид)
Агонисты рецепторов моноаминов
o Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты
o Специфические серотонинергические антидепрессанты
Рис. 1. Основные молекулярные механизмы антидепрессантов в контексте моноаминовой гипотезы депрессии [4]
Как можно догадаться, чем селективнее действует антидепрессант, тем он безопаснее. Таким образом, наиболее токсичны трициклические антидепрессанты (ТЦА) и классические (неселективные) ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) [5]. Клиническая картина передозировки будет различаться. Начнем с ТЦА.
Клиника передозировки трициклическими антидепрессантами
ТЦА имеют очень малую широту терапевтического действия, т.е. терапевтические дозы очень близки к токсическим. Все препараты этой группы в дозах от 10 до 20 мг/кг могут привести к отравлению. Летальность при приеме более 1 г превышает 20 %. Для всех ТЦА (за исключением дезипрамина, нортриптилина и тримипрамина) доза, при которой нужен мониторинг состояния пациента составляет > 5 мг/кг. А для дезипрамина, нортриптилина, тримипрамина — более 2,5 мг/кг [5].
Клинические проявления передозировки ТЦА можно разделить на симптомы поражения периферической нервной системы (ПНС), ЦНС и сердечно-сосудистой системы.
Нарушения функции ЦНС развиваются из-за блокады центральных холинорецепторов и проявляются:
- психомоторным возбуждением
- галлюцинациями
- делирием
- психовегетативными и вестибулярными расстройствами (пациент чувствует, будто стены рушатся или его кровать вот-вот перевернется)
- кратковременными быстрыми сокращениями мышц (миоклония)
- резким снижением температуры тела.
Затем начинают преобладать процессы оглушения с последующим развитием комы с нарушениями дыхания [2,3].
Нарушение функции сердечно-сосудистой системы выражаются аритмиями (синусовая тахикардия, переходящая в трепетание и мерцание предсердий, желудочковая тахикардии или фибрилляция). В первые 8 часов отравления повышается артериальное давление, которое через 9–12 часов после начала отравления сменяется его резким снижением [5].
На электрокардиограмме отмечаются синусовая тахикардия, увеличение интервала РR, QT и комплекса QRS, а также блокады проведения на различных уровнях и различной выраженности. Обычно проявления токсического действия на сердце особенно выражены в первые 12 часов после отравления, но могут развиться в любое время в течение первых 6 дней после отравления [5].
Нарушение функции ПНС при передозировке ТЦА проявляется расширением зрачков. Тоны сердца становятся громче, появляется сухость слизистых оболочек, а кожные покровы становятся бледными, влажными, перистальтика кишечника снижается [3,5].
Как лечат передозировку ТЦА?
Во-первых, в стационаре. Во-вторых, в качестве неотложных мер для лечения передозировки ТЦА применяют промывание желудка с активированным углем. Вводят внутривенно натрия гидрокарбонат, чтобы усилить связывание ТЦА с белками крови и препятствовать их дальнейшему проникновению в ткани. Блокаду холинорецепторов устраняют с помощью введения антагонистов (физостигмин или галантамин). При тахиаритмии назначают β-адреноблокаторы или другие антиаритмические средства. Судороги, миоклонию и дистонию купируют диазепамом и натрия оксибутиратом [4,6].
Чтобы избежать передозировки ТЦА, пациентам необходимо строго соблюдать рекомендуемые дозировки и регулярно проходить медицинский контроль при длительном приеме препаратов [6].
Передозировка ингибиторами моноамиоксидазы
Передозировка ингибиторов моноаминоксидазы приводит к накоплению моноаминов и их избыточным эффектам. Известны 2 изофермента МАО. МАО-А функционирует в нейронах, слизистой оболочке кишечника и печени. Изофермент в пищеварительном тракте окисляет фенилаланин, тирозин и тирамин, поступающие с пищей. МАО-В активна исключительно в клетках астроцитах.
Клиника передозировки ингибиторами МАО
Симптомы и проявления интоксикации для всех типов ингибиторов моноаминоксидазы одинаковы и обусловлены избытком катехоламиновых нейромедиаторов. Острое отравление ингибиторами МАО протекает по типу острого адренергического криза. Клиническую картину интоксикации ингибиторами МАО можно разделить на 4 основные фазы.
Первая фаза длится от 12 до 24 ч. В это время никаких клинических проявлений отравления ещё нет. Для второй фазы характерны головная боль, возбуждение, расширение зрачков, тахикардия, сонливость, гиперрефлексия, приливы и тошнота. Симптомы могут усугубляться вплоть до комы, мышечной ригидности, снижения давления, приступа эпилепсии и угнетения сердечной деятельности. В третьей фазе наблюдается острая сердечно-сосудистая недостаточность и коллапс, нарушения со стороны центральной нервной системы. В заключительной четвертой фазе имеют место вторичные осложнения, такие как почечная недостаточность, отек легких и остановка сердечной деятельности [5].
Со стороны органов и систем могут развиваться следующие токсические реакции [2,3,5].
- Со стороны ЦНС и ПНС: головная боль, головокружение, боли в затылке, бессонница, светобоязнь, тошнота, снижение чувствительности, мышечная слабость, затрудненность движений, невнятная речь, гиперрефлексия, галлюцинации, повышение температуры, тонико-клонические судороги (с последующим развитием комы), рвота, запоры, нарушения мочеиспускания.
- Со стороны сердечно-сосудистой системы: увеличения частоты сердечных сокращений, желудочковые тахиаритмии, экстрасистолии, гипертонический криз, который может осложниться инсультом или инфарктом миокарда; сердечная недостаточность.
- Со стороны дыхательной системы: острый отек легких.
- Со стороны печени возможно развитие острой печеночной недостаточности.
- Метаболические нарушения: метаболический ацидоз.
Повторимся, механизм токсического действия ингибиторов МАО связан с ингибированием моноаминоксидазы, ответственной за разрушение моноаминовых нейромедиаторов (норадреналина, адреналина, допамина и серотонина), что приводит к их накоплению в синаптической щели [5].
Наиболее токсичны неселективные ингибиторы МАО, которые сейчас используют редко. Более новые средства этого класса, избирательные ингибиторы МАО-А, применяются шире, так как вызывают значительно меньше побочных эффектов, лучше переносятся и не требуют соблюдения специальной диеты. Отравления неселективными ингибиторами MAO подразделяют на следующие типы [5]:
- Отравление в результате передозировки. Симптомы преднамеренной передозировки могут проявляться через 32 часа. после приема препарата, но обычно наблюдаются в течение первых суток.
- Взаимодействие препарата с продуктами питания, тираминовая реакция или так называемая «сырная реакция». Реакция развивается довольно быстро и проявляется в течение 15–90 минут после приема. Большинство симптомов исчезают через 6 часов. Могут быть и летальные исходы в результате осложнений на фоне гипертонического криза и острой сердечно-сосудистой недостаточности [5].
Сырный синдром — подробности
Сырный синдром (или тираминовый синдром) — это название побочного эффекта, который возникает при неправильном приеме ингибиторов МАО. Совместный прием этих антидепрессантов и копченостей приводит к резкому повышению артериального давления [7]. Гипертонические кризы при тираминовом синдроме могут сопровождаться повышением температуры, есть риск развития инфаркта миокарда или инсульта. Первый угрожающий симптом тираминового синдрома — сильная головная боль, обычно пульсирующая; боли могут быть настолько сильными, что напоминают ощущение ударов молота. Также человек может чувствовать сильную боль в сердце. Характерны обильное потоотделение, расширение зрачков (мидриаз), нарушения сердечного ритма, нервно-мышечная возбудимость, судороги, светобоязнь, тошнота, головокружение, рвота. Голова и лицо могут стать багровыми, отёчными [7]. В результате накопления дофамина наблюдаются бред, галлюцинации и другие психические нарушения. Развитие маниакальных состояний является следствием блокады обратного захвата серотонина и возбуждения центральных серотониновых рецепторов [7].
Вот список продуктов, которые при совместном приеме с неселективными ингибиторами МАО, могут вызвать этот синдром:
• Сыр
• Вино, особенно хорошо выдержанное
• Пиво (нефильтрованное) и другие дрожжевые продукты, включая печенье
• Любая печень в любом виде
• Жареное (шашлыки и т.д.), копчёное, вяленое, маринованное, квашеное (относится как к мясу, так и к рыбе, птице, овощам и грибам)
• Икра, креветки, сельдь
• Бобы, в т.ч. соевые продукты
• Изюм, инжир, бананы, авокадо и любые другие переспевшие фрукты-ягоды.
Все эти продукты содержат тирамин. Обычно это вещество распадается в кишечнике. Но в связке с антидепрессантами распада не происходит – тирамин попадает в кровоток и воздействует на нервные окончания. Поскольку МАО локализована во многих органах, то сырный синдром часто сопровождается ишемическими повреждениями (некрозы печени, инфаркты миокарда и плаценты).
Опасность отравления тирамином сохраняется еще 2 недели после окончания приёма антидепрессанта, так как уровень МАО возвращается к норме не сразу. Поэтому отменять диетические ограничения следует не менее чем через 2 недели после прекращения приёма. Вводить эти ограничения – за день до начала приема. А чтобы есть эти продукты, нужно менять антидепрессант на селективный ингибитор МАО.
Как лечат отравление ингибиторами МАО?
В случае сильного отравления человека размещают в стационаре. Госпитализация позволяет врачам круглосуточно наблюдать за пациентом и оперативно реагировать на любые изменения в состоянии. Иногда требуется пребывание в палатах интенсивной терапии с постоянным контролем жизненно важных функций. Специфического антидота для этой группы препаратов не существует, поэтому основная задача лечения — уменьшить интоксикацию, для этого применяют гемосорбцию, промывание желудка с активированным углем. После выписки из больницы пациенту назначают контрольные обследования и консультации специалистов для предотвращения повторных случаев отравления [6].
Источники:
- Kudryashov, Nikita & Королев, Антон & Касабов, Кирилл & Kalinina, Tatiana & Миронов, Сергей & Воронина, Татьяна. (2019). Злоупотребление антидепрессантами: причины и возможные последствия. Экспериментальная и клиническая фармакология. 82. 28-35. 10.30906/0869-2092-2019-82-3-28-35.
- Венгеровский, А. И. Фармакология. Курс лекций : учеб. пособие / А. И. Венгеровский. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа,2015.
- Харкевич, Д. А. Фармакология с общей рецептурой : учебник. Харкевич Д. А. 3-е изд. , испр. и доп. 2010.
- Антидепрессанты // Doctorsan URL: https://doctorsan.ru/antidepressanti (дата обращения: 09.04.2024).
- Дроговоз С.М., Лукьянчук В.Д., Шейман Б.С. Антидепрессанты в фокусе лекарственной токсикологии // МНС. 2014. №2 (57).
- Передозировка антидепрессантами // Кehabfamily URL: https://rehabfamily.com/articles/peredozirovka-antidepressantami/ (дата обращения: 09.04.2024).
- Ruben Thanacoody, Antidepressant and antipsychotic poisoning, Medicine, Volume 48, Issue 3, 2020, Pages 194-196, ISSN 1357-3039,.
