10 вопросов и ответов об антидепрессантах

Число потребителей препаратов этой группы с 2015 по 2020 год увеличилось на 23%, и все больше посетителей приходит в аптеки с соответствующими запросами¹. А это значит, что фармспециалистам нужно знать фармакологию антидепрессантов достаточно глубоко. Мы подобрали топ-10 самых актуальных вопросов о них.

 1. Какой механизм лежит в основе действия современных антидепрессантов?

Под современными антидепрессантами сегодня понимают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Их название в целом отражает механизм действия. Однако существовало мнение, что эффект антидепрессантов этих современных подгрупп является не результатом блокирования обратного захвата нейромедиаторов, а следствием побочных эффектов в комбинации с ожиданиями пациента¹. Это мнение было опровергнуто в крупном обзоре, результаты которого показали, что у пациентов, которые не имели побочных эффектов при приеме циталопрама и пароксетина, было отмечено значительно более выраженное купирование симптомов депрессии по сравнению с теми, кто не принимал антидепрессанты².

2. Сегодня в аптеках продают добавки с триптофаном. Связан ли с он с развитием депрессии?

Одно время было распространено мнение, что и серотонин, и его предшественник 5-гидрокситриптофан не вовлечены в патогенез депрессии. Приверженцы этой теории были уверены, что роль нейромедиаторов сильно преувеличена фармкомпаниями, что позволяло продвигать лекарственные препараты, воздействующие на механизм захвата норадреналина, серотонина. Но сегодня появились неопровержимые доказательства того, что 5-гидрокситриптофан, а следовательно, и серотонин действительно участвуют в развитии депрессии. Так, доказано, что при снижении уровня 5-гидрокситриптофана возникают рецидивы депрессивного эпизода³.

3. Как долго длится эффект антидепрессантов?

Действие антидепрессантов продолжается на протяжении всего курса лечения. Кроме того, по данным исследований, их эффект может проявляться и по окончании терапии. Так, результаты масштабного обзора, в котором анализировались результаты 31 исследования, показали, что эффект лечения антидепрессантами может сохраняться до 3 лет: он проявляется прежде всего в снижении риска рецидива. Однако стоит заметить, что противорецидивное действие антидепрессантов индивидуально^4,5.

4. Почему врачи выписывают трициклические антидепрессанты (ТЦА), ведь СИОЗС гораздо лучше переносятся?

Действительно, трициклические антидепрессанты имеют достаточно низкий профиль безопасности, и их востребованность с появлением СИОЗС и СИОЗСН существенно снизилась. Тем не менее, в них может возникать потребность, причем чаще – не в психиатрии. Так, доказано, что ТЦА эффективны для профилактики мигрени, лечения нарушений сна, хронической боли, особенно трудно поддающейся терапии нейропатической боли при диабетической нейропатии, постгерпетической невралгии и других состояниях^6-9.

5. Мне приходилось обслуживать рецепты на антидепрессанты для беременных, хотя в инструкции к препарату беременность указана в качестве противопоказания. Я связалась с врачом, и он подтвердил рецепт. На каком основании врачи назначают препарат в таких случаях?

Антидепрессанты противопоказаны при беременности. Однако иногда их назначение может быть целесообразно. Речь идет о СИОЗС как препаратах с достаточно высоким профилем безопасности. В некоторых случаях риск побочных эффектов при их применении во время беременности оказывается ниже, чем возможные последствия для женщины при отсутствии лечения депрессивного эпизода¹⁰. Поэтому в последние годы антидепрессанты все чаще назначают при беременности, хотя это и противопоказано, согласно инструкции по применению.

6. И СИОЗСН, и ТЦА блокируют захват серотонина и норадреналина. В чем же разница между ними? 

ТЦА, в отличие от СИОЗСН, связываются с холинергическими, адренергическими и гистаминовыми рецепторами. С блокадой М-холинорецепторов связаны характерные побочные эффекты препаратов этой группы: сухость во рту, задержка мочеиспускания, запор, кишечная непроходимость, усиленное потоотделение, парез аккомодации и повышение внутриглазного давления¹¹.

7. Влияют ли антидепрессанты на работу сердца?

 Да, антидепрессанты отражаются на функции сердечно-сосудистой системе, причем в позитивном ключе. Доказано, что они снижают риск повторной ишемии у пациентов после инсульта и повторного инфаркта миокарда. Кроме того, есть данные, что антидепрессанты повышают выживаемость после перенесенного сердечного приступа¹¹.

8. Как отражается прием антидепрессантов на сексуальной функции?

 К сожалению, подавляющее большинство антидепрессантов негативно влияют на интимную жизнь. Среди причин – седирующий эффект, который уменьшает либидо, падение уровня дофамина, гормональные изменения, в частности, повышение уровня пролактина вследствие увеличения содержания серотонина, ингибирование синтеза азотной кислоты и некоторые другие. Нельзя сбрасывать со счетов, что депрессия сама по себе связана с нарушением сексуальной функции. Результатом этих изменений становятся преждевременная и/или болезненная эякуляция, эректильная дисфункция и так далее. Впрочем, сегодня на рынке есть несколько антидепрессантов, которые практически не влияют на сексуальную функцию, в частности, моклобемид, миртазапин, тианептин, ребоксетин¹².

9. В какие лекарственные взаимодействия вступают СИОЗС?

Многие СИОЗС, являясь ингибиторами ферментов системы цитохрома CYP, увеличивают концентрации в плазме и соответственно побочные эффекты препаратов, метаболизирующихся этим изоферментом. Так, флуоксетин и пароксетин вступают в лекарственные взаимодействия с бета-блокаторами (метопролол, небиволол и другие), которые метаболизируются CYP2D61.

10. Насколько целесообразна комбинация СИОЗС и СИОЗСН?

Существует мнение, что антидепрессанты со схожим механизмом действия назначать не имеет смысла. Однако оно не всегда справедливо. Так, при комбинировании СИОЗС и СИОЗСН препараты могут усиливать действие друг друга. Это связано с тем, что они воздействуют сразу на три системы – серотонина, норадреналина и дофамина – купируя большинство симптомов депрессии. Сегодня доказана целесообразность одновременного применения сертралина и венлафаксина¹³.

Ссылки

1. Antidepressant prescribing up 6% in last three months of 2020. URL: https://pharmaceutical-journal.com/article/news/antidepressant-prescribing-up-6-since-2019 (дата обращения 25.03.2022).
2. Final Word? Antidepressants 'Do Work'. URL: https://www.medscape.com/viewarticle/884921 (дата обращения 15.03.2022).
3. Hieronymus F. et al. Efficacy of selective serotonin reuptake inhibitors in the absence of side effects: a mega-analysis of citalopram and paroxetine in adult depression //Molecular Psychiatry. 2018; 23 (8): 1731-1736.
4. Cowen P. J. Serotonin and depression: pathophysiological mechanism or marketing myth? //Trends in Pharmacological Sciences. 2008; 29 (9): 433-436.
5. Depression: How effective are antidepressants? URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK361016/ (дата обращения 16.03.2022).
6. Geddes J. R. et al. Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review //The Lancet. 2003; 361 (9358): 653-661.
7. Xu X.M., Liu Y., Dong M.X., Zou D.Z., Wei Y.D. Tricyclic antidepressants for preventing migraine in adults // Medicine (Baltimore). 2017 Jun; 96 (22): e6989
8. Hayashida K.I., Obata H. Strategies to Treat Chronic Pain and Strengthen Impaired Descending Noradrenergic Inhibitory System // Int J Mol Sci. 2019 Feb 14;20(4)
9. Gepertz S., Nevéus T. Imipramine for therapy resistant enuresis: a retrospective evaluation // J Urol. 2004 Jun;171(6 Pt 2):2607-10; discussion 2609-10.
10. Мазо Г. Э., Никифорова Ю. С., Ганзенко М. А. Терапия депрессии при беременности: поиск решения в условиях неопределенности //Современная терапия психических расстройств, 2015. № 3. С. 8-13.
11. Дробижев М. Ю. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина: возможно ли сочетание эффективности и безопасности? //Психиатрия и психофармакотерапия, 2004. Т. 6. № 5. С. 248-250.
12. Аведисова А. С. Побочные эффекты антидепрессантов, нарушающие сексуальные функции //Психиатрия и психофармакотерапия, 2005. Т. 7. № 6. С. 322-329.
13. Гайдук А. В., Бизунок Н. А. Синергичная комбинация венлафаксина с селективным ингибитором обратного захвата серотонина сертралином //Медицинский журнал, 2013. № 3. С. 55-60.