Нейротропные препараты: виды, механизмы действия и применение в практике фармацевта

Нейротропные препараты — не фармакологическая группа, а совокупность лекарственных средств, которые нацелены на нервную систему. Их механизмы действия и профили безопасности различны, как и нозологии, при которых такие средства назначают врачи. Поэтому знания о нейротропных препаратах не так просто упорядочить и привести в систему. В статье мы расскажем, что такое нейротропные препараты, как они работают и на что обратить внимание фармацевту при отпуске этих средств.

Нейротропные препараты избирательно воздействуют на центральную (ЦНС) и (или) периферическую нервную систему (ПНС). При этом они изменяют передачу нервных импульсов, активность нейромедиаторных систем, возбудимость нейронов или функциональное состояние нервных структур [1]. 

Важно понимать, что не существует фармакологической группы «нейротропные препараты». Эти средства объединены общей мишенью, но механизмы действия, показания и профили безопасности у них различны. Нейротропные препараты применяют при заболеваниях нервной системы, от болевых синдромов до психических расстройств.

В анатомо-терапевтическо-химической классификации (ATХ) препараты, действующие на нервную систему, объединены в группу N — «Nervous system»:

• анальгетики;
• противоэпилептические препараты;
• психотропные средства;
• противопаркинсонические препараты;
• антидементные средства и др. [2,3].

Отметим, что в группу N также входят анестетики, однако мы не рассматриваем их в статье: применение последних связано с анестезиологией, стоматологией и др. 

Состояния и заболевания, при которых применяются нейротропные препараты, многообразны [4,5,6]:

• болезни ЦНС, например, эпилепсия, болезнь Паркинсона, деменции, инсульт и его последствия;
• психические и поведенческие расстройства, такие, как депрессия, тревожные расстройства, психозы;
• болевые синдромы, в том числе нейропатическая боль и невралгии;
• вегетативные и нейросоматические расстройства, включая состояния с участием симпатической и парасимпатической нервной системы;
• отдельные формы артериальной гипертензии. 

Роль фармацевта при работе с нейротропными препаратами имеет большое значение, поскольку большинство из них относится к Rx-категории, то есть к рецептурным. Важно контролировать соблюдение показаний и режима дозирования, например:

• разъяснить пациенту цель и особенности терапии;
• объяснить различия между препаратами одной группы;
• обратить внимание на потенциальные лекарственные взаимодействия и риски нежелательных реакций;
• направить к врачу, если пациент плохо себя чувствует или неправильно применяет препарат.

Что такое нейротропные препараты и каков механизм их действия

Первостольник должен ориентироваться в группах нейротропных средств, понимать механизм их действия. Эти знания — неотъемлемая часть профессиональной компетенции. В зависимости от механизма действия нейротропных препаратов различается их эффект.

Нейротропные препараты могут влиять на структуры нервной системы:

• ЦНС — кора головного мозга, подкорковые структуры, ствол мозга, спинной мозг. На них действуют противоэпилептические, психотропные, противопаркинсонические, антидементные средства, а также анальгетики центрального действия.
• ПНС — периферические нервы, нервно-мышечные синапсы, чувствительные и вегетативные ганглии. Это цели для местных анестетиков, некоторых спазмолитиков и препаратов от нейропатической боли.
• Вегетативная нервная система — симпатический и парасимпатический отделы. Нейротропные препараты центрального действия влияют на тонус сосудов и артериальное давление [3].

Классификация нейротропных препаратов

Грамотный фармацевт знает классификацию препаратов в зависимости от уровня воздействия, поскольку от нее зависят эффекты, риски нежелательных явлений и нюансы консультирования. Напомним, что проверить регистрационный статус препарата и найти инструкцию к нему можно в Государственном реестре лекарственных средств (ГРЛС).

Таблица. Механизм действия нейротропных препаратов

Нейротропные спазмолитики

Препараты этой категории уменьшают спазм гладкой мускулатуры, действуя на нервную регуляцию, прежде всего за счет блокирования холинергической передачи. Их применяют при спастических состояниях ЖКТ, желче- и мочевыводящих путей. Фармакологические эффекты:

• снижают влияние парасимпатической нервной системы;
• уменьшают тонус и сократимость гладкой мускулатуры;
• купируют спастическую боль, связанную с гипермоторикой.

Основные различия нейротропных и миотропных спазмолитиков

В отличие от миотропных, нейротропные спазмолитики не действуют напрямую на мышечную клетку, а прерывают нейромедиаторный сигнал, запускающий сокращение [7]. Нейротропные спазмолитики обладают системным антихолинергическим действием, т.е. блокируют мускариновые ацетилхолиновые рецепторы не только в гладкой мускулатуре органов-мишеней, но и в других тканях организма. Это может привести к сухости во рту, тахикардии, нарушении аккомодации, задержке мочеиспускания, когнитивным нарушениям. Поэтому такие средства нельзя принимать без назначения врача, они в основном отпускаются по рецепту. 

Примеры препаратов: атропин, платифиллин, скополамин (гиосцин).

Таблица. Сравнение миотропных и нейротропных спазмолитиков

Нейротропные спазмолитики применяются:

• при кишечных коликах и функциональных спазмах ЖКТ;
• желчных коликах (в составе комплексной терапии);
• спастических состояниях мочевыводящих путей;
• болевых синдромах, связанных с гипертонусом гладкой мускулатуры.

Фокус внимания фармацевта

Работнику аптеки следует быть внимательным, когда он консультирует покупателей по поводу нейротропных спазмолитиков, особенно — рецептурных. Следует предупредить пациента о типичных антихолинергических НЯ (сухости во рту, тахикардии, нарушении аккомодации), противопоказаниях (глаукома, гиперплазия простаты, тахиаритмии). Нельзя рекомендовать нейротропный спазмолитик для самолечения или позиционировать его как «безопасный при любых болях». При жалобах пациента на спастическую боль без диагноза — направление к врачу обязательно.

Антигипертензивные препараты нейротропного действия

К этой категории относятся лекарственные средства, снижающих артериальное давление (АД). Они воздействуют на ЦНС, подавляют симпатическую активность на уровне продолговатого мозга. Еще раз подчеркнем: они не влияют напрямую на сосудистую стенку или почки. Центральные антигипертензивные средства — отдельная фармакологическая группа в международных и российских руководствах по лечению артериальной гипертензии (АГ) [7]. 

Примеры препаратов: клонидин, метилдопа, моксонидин, рилменидин.

Ключевые фармакодинамические мишени: α₂-адренорецепторы в стволе головного мозга и I₁-имидазолиновые рецепторы в ростральной вентролатеральной области продолговатого мозга. Активация этих рецепторов приводит к снижению: 

• симпатического импульса к сердцу и сосудам;
• периферического сосудистого сопротивления;
• ЧСС и сердечного выброса.

Рассматриваемые в этом разделе статьи нейротропные препараты могут вызывать эффекты, о которых стоит предупредить пациента:

• седация, сонливость, утомляемость;
• сухость во рту, ортостатические реакции;
• риск синдрома отмены (особенно для клонидина);
• влияние на когнитивные функции у пожилых пациентов.

Фокус внимания фармацевта

Важно помнить: антигипертензивные препараты центрального действия относятся к рецептурным лекарственным средствам. Несмотря на то, что некоторые представители, например, метилдопа, в аптечной практике порой отпускаются без рецепта, юридический статус остается рецептурным. Это следует из инструкций по медицинскому применению и данных ГРЛС. Поэтому первостольник должен уточнять у пациента, было ли назначение врача. 

Подчеркните, что:

• нельзя назначать такие препараты «самому себе» в качестве начала терапии;
• менять дозировку произвольно или резко отменять лечение.

Важно обратить внимание на риск седации и влияние лекарства при вождении автомобиля. Нельзя позиционировать такие средства как универсальное либо «мягкое» средство снижения АД.

Нейротропные препараты при болевых синдромах

Нейротропные препараты при болевых синдромах воздействуют на механизмы формирования и проведения боли через ЦНС и ПНС, а не за счет прямого противовоспалительного или обезболивающего эффекта. Применяются преимущественно:

• при хронических и подострых болях в пояснице;
• невралгиях и нейропатических болевых синдромах;
• мышечно-тонических и рефлекторных болях.

В клинических рекомендациях Минздрава России данные препараты не рассматриваются как универсальные анальгетики, а рекомендованы строго по показаниям и в составе комплексной терапии [9]. Их не выбирают для монотерапии острой боли, а назначают при хронической боли или нейропатическом компоненте [10, 11].

К нейротропным препаратам, применяемым в таких ситуациях, относятся:

• антиконвульсанты (например, препараты, модулирующие кальциевые каналы);
• центральные миорелаксанты;
• некоторые антидепрессанты с доказанным анальгетическим эффектом.

Мышечно-тонические болевые синдромы связаны с патологической активностью двигательных нейронов и нарушением центральной регуляции мышечного тонуса. В этих случаях нейротропные препараты снижают патологическую импульсацию и рефлекторный спазм мышц. Они помогают разорвать порочный круг «боль — спазм — боль».

Особое значение имеют центральные миорелаксанты, которые действуют через структуры спинного и головного мозга. Применять такие препараты можно краткосрочно и под контролем врача.

Нейротропные препараты при невралгиях

Невралгии и нейропатические боли возникают вследствие поражения или дисфункции периферических нервов и характеризуются жгучей, стреляющей болью, парестезиями, аллодинией и гипералгезией.

В этих случаях нейротропные препараты воздействуют:

• на передачу возбуждения в нейронах;
• центральную сенситизацию;
• патологическую спонтанную активность нервных волокон.

Врачи чаще всего назначают нейротропные препараты в этих случаях в комбинации с НПВС — для контроля воспалительного и ноцицептивного компонента боли. Либо с миорелаксантами — при выраженном мышечном спазме. Такой подход позволяет воздействовать на разные механизмы боли, снизить дозовую нагрузку отдельных препаратов, и терапия переносится лучше.

Фокус внимания фармацевта

Объясните пациенту различие между анальгетиками и нейротропными средствами. Стоит подчеркнуть, что эффект развивается не мгновенно, обратить внимание на возможные побочные эффекты (сонливость, головокружение). Нельзя рекомендовать нейротропные препараты для самолечения или обещать «снятие боли, как от НПВС».

Невралгия: причины и механизм

Пациенты могут просить «какие-нибудь нейротропные препараты при невралгии». Под невралгией они нередко подразумевают нейропатическую боль. Она возникает из-за поражения либо болезни соматосенсорной нервной системы. Также под маской невралгии может скрываться радикулярная боль при патологии позвоночника. Очень важно уточнить, какой диагноз поставил врач.

К типичным клиническим невралгиям в реальной практике относят:

• тригеминальную (классическую либо симптоматическую);
• постгерпетическую (после опоясывающего лишая);
• межреберную, т.е. нейропатическую боль по ходу межреберного нерва. Причины различны — от герпеса до травм, операций или радикулопатии.

Большинство так называемых невралгий можно отнести к нейропатической боли, где ключевые процессы включают:

• периферическую сенситизацию и эктопическую импульсацию (поврежденные волокна / ганглии начинают генерировать патологические разряды);
• центральную сенситизацию. Происходит усиление передачи болевых сигналов на уровне спинного мозга или ствола и снижение нисходящего торможения;
• воспалительно-иммунные механизмы, например, при опоясывающем герпесе, что объясняет переход острой боли в постгерпетическую невралгию у части пациентов.

Нейротропная терапия при невралгиях воздействует на патогенез нейропатической боли, тогда как НПВС и обычные анальгетики нередко дают ограниченный эффект.

В неспециализированной помощи взрослым при нейропатической боли российские клинические рекомендации допускают:

• стартовый выбор из антидепрессантов (амитриптилин, дулоксетин, венлафаксин) и габапентиноидов (габапентин / прегабалин, особенно при болевой диабетической полинейропатии);
• при тригеминальной невралгии препаратами первой линии считаются карбамазепин и окскарбазепин [42]. 

Отметим, что зарубежные рекомендации перекликаются с российскими в этих вопросах. Так, NICE в рассматриваемых случаях рекомендует первичный выбор из амитриптилина, дулоксетина, габапентина или прегабалина (исключая тригеминальную невралгию) [12,13]. Для тригеминальной невралгии в руководствах неврологических обществ препаратом первой линии считается карбамазепин (более сильная доказательная база) [14].

Таблица. Типичные группы нейротропных средств при невралгиях

Фокус внимания фармацевта

В аптеке мы не назначаем лекарства, но в наших силах организовать правильную навигацию пациента, который просит препараты от невралгии. Фармацевт не диагностирует, но должен распознать «красные флаги». 

Например, при жалобах на межреберную невралгию важно исключить опасные причины боли в груди: кардиальные, плевропульмональные патологии. При нетипичной картине, одышке, слабости, холодном поте и т.п. фармацевт должен рекомендовать визит к врачу. 

Если покупатель описывает признаки, напоминающие опоясывающий герпес (боль, характерные высыпания, жжение), также важно направить его к врачу как можно раньше. Пациенту, который страдает от боли и пришел с рецептом на габапентиноиды, карбамазепин, антидепрессанты, работник первого стола может напомнить:

• цель терапии — уменьшить нейропатическую боль, эффект наступит не сразу;
• лекарство может вызвать сонливость, головокружение, нужно быть осторожнее за рулем;
• нельзя резко отменять препарат или самостоятельно менять схему, особенно для противосудорожных.

Во всех случаях не лишним будет направить пациента к врачу, если вы видите риски для его здоровья.

Нейротропные препараты при нейропатиях

При периферической нейропатии страдают чувствительные и (или) двигательные волокна периферических нервов. Например, к таким случаям относятся нейропатии ног. Наиболее частая причина — диабетическая периферическая нейропатия (ДПН) и ее болевая форма. Это частое хроническое осложнение диабета, которое ухудшает качество жизни и повышает риск язв, синдрома диабетической стопы [16]. Также встречаются алкогольная, лекарственно-индуцированная (в т.ч. при химиотерапии), компрессионные и дефицитные нейропатии. 

Проявляется периферическая нейропатия болью, парестезиями («жжение», «мурашки»), онемением, снижением вибрационной / температурной чувствительности, иногда слабостью и нарушением походки. Подход к терапии зависит от того, что доминирует: боль, чувствительные нарушения или двигательный дефицит. Лечение пациентов с описанными проблемами включает, как правило [15, 16]:

• этиологическую и патогенетическую коррекцию. Сюда относится контроль гликемии, устранение дефицитов, отмена нейротоксичных факторов. Эти меры снижают прогресс заболевания, но не всегда быстро купируют боль;
• симптоматическое лечение боли. Обычные анальгетики часто менее эффективно с ней справляются, чем препараты, модулирующие нервную передачу.

В клинической практике согласно клиническим рекомендациям чаще используются [15]:

• препараты выбора для нейропатической боли у взрослых: габапентин, прегабалин, дулоксетин, амитриптилин. Последний с осторожностью назначают пожилым и при коморбидности. Выбор средства зависит от противопоказаний, сопутствующих состояний и переносимости. 
• Местные средства. Назначают при локализованной периферической нейропатической боли.
• Местные анестетики или иные подходы — в зависимости от диагноза и доступности. Схемы отличаются по нозологиям с учетом клинических рекомендаций.

Патогенетические и метаболические подходы при диабетической нейропатии

В российской и международной литературе обсуждаются разные варианты (например, антиоксидантные стратегии). Главное, что должен помнить фармацевт, — нельзя подменять ими терапию нейропатической боли, если она выражена, и выдавать их за универсально доказанное лечение. Обзор по болевой ДПН подчеркивает роль стандартных противоболевых препаратов (дулоксетин, габапентиноиды и др.) [17].

Витамины группы B при нейропатиях

Комбинации витаминов группы B (B1, B6, B12) и производные тиамина часто используются как нейротропная поддержка. 

Напомним, Cochrane Review — это независимый анализ всех доступных клинических исследований по конкретному медицинскому вопросу, выполненный по строгой методологии доказательной медицины.

Сказанное вовсе не значит, что витамины группы В бесполезны. В некоторых случаях они действительно уместны [20]:

• при подтвержденном дефиците B12, который способен вызывать нейропатию;
• в ситуациях, когда дефицит витаминов вероятен. Например, при алкогольной зависимости, мальабсорбции, пожилом возрасте длительном приеме метформина. В таком случае врач должен принять решение о назначении витамина В12.

Фокус внимания фармацевта

Если посетитель аптеки пришел за препаратами, применяемыми при нейропатиях, фармацевт может:

• сказать, что такие средства не действуют, как НПВС, эффект наступит не сразу;
• предупредить о НЯ и рисках для водителей;
• уточнить суммарную дозу B6 в витаминных комплексах. Предупредить, что длительный прием высоких доз витамина B6 (пиридоксина) может вызывать сенсорную нейропатию [21,22].

Нельзя рекомендовать рецептурные препараты (габапентиноиды, антидепрессанты) как самолечение, например, при «нейропатии ног». Также недопустимо обещать, что на фоне приема одних лишь витаминов группы В восстановится нервная проводимость.

Нейротропные препараты для головного мозга

Такое понятие широко используется в клинической и аптечной практике, однако не является самостоятельной официальной фармакологической группой или ATХ-классификацией [23]. Нейротропные препараты для головного мозга — разнородные лекарства, воздействующие на ЦНС за счет влияния на нейрональную передачу, церебральный метаболизм, микроциркуляцию и (или) нейропротективные механизмы. В российских клинических рекомендациях и международных гайдлайнах эти препараты рекомендованы, например, при инсульте, деменции, эпилепсии, нейропатических болях [25].

В зависимости от молекулы и показаний, нейротропные препараты могут влиять, в частности, на следующие функции ЦНС:

• Нейрональная передача. Ряд препаратов модулирует активность глутаматергической, ГАМК-ергической или холинергической систем, действуя на возбудимость нейронов и синаптическую передачу [25,27].
• Церебральный метаболизм и микроциркуляцию. Некоторые препараты затрагивают утилизацию глюкозы и кислорода нейронами или реологические свойства крови [26].

Также в литературе описываются антиоксидантные, мембраностабилизирующие и антиэксайтотоксические (т.е. направленные на защиту нейронов от повреждений, вызванных чрезмерным возбуждением) эффекты нейротропных препаратов. Но большинство международных рекомендаций не рассматривают нейропротекцию без клинического эффекта как самостоятельное показание [27]. 

Отличие нейротропных препаратов от ноотропов и нейропротекторов

В аптечной практике термины «ноотроп» и «нейротропный препарат» часто используются как синонимы, но это некорректно. Разберемся раз и навсегда, почему ноотропы и нейротропы — не одно и то же.

Нейротропные препараты — лекарства, действующие на нервную систему, независимо от клинической цели. Анальгезия, седация, коррекция психических функций, влияние на вегетативную регуляцию — все это выполняют нейротропы [2]. 

Психотропные препараты — подгруппа нейротропных средств, влияют преимущественно на настроение, мышление, поведение, то есть на психические функции. К ним относятся антидепрессанты, антипсихотики, анксиолитики и снотворные. 

Ноотропы — препараты, заявленные как средство для улучшения когнитивных функций. Их любят назначать и применять. Но не все доказали свою эффективность, многие не включены в клинические рекомендации.

Нейропротекторы — термин, описывающий предполагаемый механизм защиты нейронов, а не самостоятельную фармакологическую группу. По клиническим рекомендациям Минздрава России и международным гайдлайнам средства с таким действием назначаются ограниченно и с осторожностью [3].

Таким образом, нейротропные препараты — это обобщающее неформальное понятие, которое охватывает различные средства, действующие на нервную систему. В эту группу входят психотропные средства, некоторые ноотропы, препараты с нейропротективным эффектом. Последние — лишь при условии, что они оказывают клинически значимое действие.

Таблица. Ноотропы и нейротропы: различия

Фармацевт должен использовать только корректные термины, которые встречаются в инструкциях к препаратам и клинических рекомендациях. В противном случае советы могут рассматриваться как некорректное информирование пациента [24]. Приведем примеры того, как надо и не надо делать.

Таблица. Как правильно консультировать пациента по поводу ноотропов

Если пациент прочитал в соцсетях или узнал от знакомых о «препаратах для мозга» и просит ему что-то посоветовать, фармацевт должен:

1. Уточнить клинический контекст. Запросы «для мозга» или «для памяти» нас не убеждают. Спросите о возрасте, симптомах, длительности жалоб и сопутствующей терапии. Если есть сомнения, всегда направляйте к врачу.
2. Опираться на инструкцию и клинические рекомендации. Проверить категорию препарата и другие данные фармацевт может в ГРЛС. Если возникли сомнения в целесообразности применения, можно изучить клинические рекомендации Минздрава России. Однако помните, что фармацевтическое консультирование не подменяет медпомощь. Назначать препараты должен врач.
3. Корректно формировать ожидания пациента. Подчеркните, что эффект возможен только при определенных состояниях и не носит универсального характера.
4. Направить к врачу, если прогрессирует снижение когнитивных функций, есть подозрение на деменцию, инсульт, эпилепсию либо выражены неврологические или психические симптомы.

Побочные эффекты и ограничения приема нейротропных препаратов

Мы уже объяснили, что нейротропные препараты — не единый фармакологический класс. Профиль безопасности зависит от конкретного МНН, класса и показаний. Рассмотрим типовые риски, которые связаны с приемом препаратов, влияющих на ЦНС. Фармацевт должен уметь распознавать их и предупреждать пациента [29, 30].

Седативный эффект нейротропных препаратов

Сонливость, заторможенность, снижение скорости реакции, ухудшение координации — частые эффекты препаратов, действующих на ЦНС. Они повышают риск травм и падений, особенно у пожилых [29, 30]. 

Могут вызвать седацию препараты: 

• с центральным миорелаксирующим действием, например, баклофен, тизанидин. Этот эффект усиливается при сочетании с другими ЦНС-депрессантами и алкоголем. Риски оговариваются в инструкциях к препаратам [31, 32]; 
• противоэпилептические, антипсихотики, снотворные, антидепрессанты. Важно помнить об опасности падений и влиянии на дневную активность [29, 30].

Фокус внимания фармацевта

Стоит предупредить пациента, что в начале терапии или при повышении дозы не следует водить машину, работать с механизмами; риск выше при недосыпе и алкоголе [31, 32]. 

Спросите, совмещает ли пациент лечение с алкоголем, опиоидами, бензодиазепинами, Z-препаратами. 

Напомним, Z-препараты — неофициальное название небензодиазепиновых снотворных. Они применяются для лечения бессонницы и действуют на GABA-A-рецепторы, как бензодиазепины, но имеют другую химическую структуру. Латинские названия большинства средств начинаются с буквы z, например, золпидем, зопиклон, эсзопиклон, залеплон. Отсюда и происходит их упрощенное наименование.

Важно предупредить и о рисках совмещения с седативными антигистаминными, другими миорелаксантами. Одновременный прием повышает риск выраженной сонливости и угнетения ЦНС [31, 32].

Влияние нейротропных препаратов на артериальное давление

Некоторые нейротропные средства могут вызывать снижение АД. Наиболее показательный пример — тизанидин (α2-агонист). В официальных инструкциях к нему подчеркивается риск гипотензии и ортостатических эффектов, а также необходимость мониторинга при сочетании с антигипертензивными [33, 34]. 

Ортостатическая гипотензия, потемнение в глазах, головокружение — частые причины падений, особенно у пожилых пациентов,а также на фоне полипрагмазии [29, 30]. Сочетание тизанидина с сильными ингибиторами CYP1A2 (например, ципрофлоксацином, флувоксамином) приводит к выраженной гипотензии, сонливости, психомоторному торможению. Это сочетание отмечается в ряде документов как противопоказанное [34, 35].

Если пациент жалуется на головокружение или обмороки, спросите, принимает ли он средства для понижения АД, диуретики, увеличил ли недавно дозировку. Можно рекомендовать медленный подъем из положения лежа или сидя, контроль АД дома первые дни и обращение к врачу [29, 30].

Общие противопоказания и ограничения для нейротропных препаратов

Обозначим несколько «красных флагов», которые подскажут фармацевту, что пациента надо направить к врачу.

• Беременность, лактация, детский возраст. В таких случаях всегда нужно свериться с инструкцией.
• Печеночная или почечная недостаточность. Состояние часто требует коррекции доз или выбора альтернативы. Инструкции к некоторым препаратам, например, тизанидину, ограничивают их применение в таких случаях [34].
• Пожилой возраст, риск падений, когнитивные нарушения. Нужно осторожно относиться к препаратам, вызывающим седацию, или резко снижающим давление [29, 30].

Многие препараты, например, центральные миорелаксанты, нельзя отменять резко. В инструкциях подчеркиваются риски, которые возникают из-за этого. О них необходимо напоминать пациенту [36].

Лекарственные взаимодействия при приеме нейротропных препаратов

Действие некоторых нейротропных препаратов усиливается, если принимать их с другими лекарствами. Подробно о том, что должен знать фармацевт об опасных сочетаниях лекарств, мы уже рассказывали.

Суммирование угнетения ЦНС. К примеру, при приеме баклофена с другими депрессантами ЦНС, включая некоторые миорелаксанты, и алкоголем. Чем больше седативных употребляется разом, тем выше риск дневной сонливости и когнитивного ухудшения у уязвимых пациентов [29, 30]. Как следствие — седация, угнетение дыхания, падение. 

Фармакокинетические опасные пары. Сочетание тизанидина и ципрофлоксацина или флувоксамина (ингибиторовCYP1A2) противопоказано из-за риска выраженной гипотензии и усиления седативных эффектов. Это отражено в официальной FDA-маркировке и клинических обзорах. 

В инструкциях к тизанидину также указано, что его нельзя совмещать с мощными ингибиторами фермента CYP1A2, например, флувоксамином или ципрофлоксацином. Из-за этого концентрация препарата в плазме растет, появляется выраженная гипотензия, усиливается седация, возможны и другие побочные реакции.

Снижение артериального давления. Например, тизанидин в сочетании с антигипертензивными, а также вазодилататорами или диуретиками увеличивают риск ортостатических реакций.

На что обратить внимание фармацевту при консультировании

Итак, фармацевт не должен ставить диагноз, его задача — помочь пациенту безопасно и осознанно использовать лекарственное средство, не создавать ложных ожиданий и вовремя направить к врачу. Такой подход повышает приверженность терапии, снижает риски НЯ и укрепляет доверие к первостольнику. Это подчеркивается и в принципах рациональной фармакотерапии, и в клинических рекомендациях Минздрава России [37].

Мы выделили ключевые точки, на которых фармацевту стоит остановиться при беседе с пациентом.

Таблица. Контрольные точки при продаже нейротропных препаратов

Фармацевт — последний по очереди, но не по значимости специалист в цепочке, который видит полную картину терапии и может предотвратить клинически значимые ошибки. Фармацевтическое консультирование о применении нейротропных препаратов способствует рациональному потреблению лекарств, снижает риск побочных эффектов. У пациента формируются правильные ожидания от терапии, и ему будет легче понять, в каком случае обратиться к врачу для ее коррекции.

Именно так фармацевт реализует свою ключевую профессиональную роль — обеспечение безопасности и осознанности терапии для пациента.