Задержка речевого развития у ребенка, когда нужна помощь

Когда позднее появление речи у ребенка становится поводом для обследования

При задержке речевого развития у ребенка проверяют, как формируются понимание обращенной речи, самостоятельные слова, фраза, слух, общение и общее развитие. На первичном этапе ЗРР описывает речевое отставание от возрастных ожиданий, пока причина еще не уточнена [1]. 

Речь развивается не изолированно. На нее влияют слух, созревание центральной нервной системы, двигательное развитие, социальная коммуникация, семейная речевая среда и наличие неврологических или психиатрических нарушений [1-3]. При задержке речи важно определить ведущую причину отставания, потому что от этого зависит выбор обследования и коррекционной помощи. 

Что называют задержкой речевого развития

Задержка речевого развития, или ЗРР, — отставание формирования речи от возрастных норм. В клинической практике ЗРР чаще используют как предварительное описание речевого отставания, пока причина еще не уточнена [4]. После обследования у ребенка могут выявить специфическое расстройство развития речи, нарушение слуха, расстройство аутистического спектра, интеллектуальные нарушения, последствия поражения центральной нервной системы или сочетание нескольких причин [1-3].

Речь включает несколько взаимосвязанных компонентов [1, 4, 6]:

• Экспрессивная речь (самостоятельное произнесение слов и фраз) показывает, как ребенок выражает мысль
• Рецептивная речь (понимание обращенной речи) отражает способность воспринимать инструкции, вопросы и смысл высказываний
• Артикуляционная моторика (движения губ, языка, мягкого неба и нижней челюсти при речи) влияет на произношение
• Просодика (ритм, интонация и темп речи) помогает сделать речь выразительной и понятной

Задержка может касаться одного компонента или нескольких сразу. Например, ребенок понимает обращенную речь, выполняет инструкции, но говорит мало. Другой вариант — ребенок произносит отдельные слова, но плохо понимает речь взрослого. Второй вариант обычно вызывает больше настороженности, потому что рецептивные нарушения чаще связаны с нарушениями, которые затрагивают речь, общение, поведение или познавательное развитие [1, 6].

Когда поздняя речь еще может быть вариантом нормального развития ребенка

Темп речевого развития у детей различается. На ранних этапах допустим индивидуальный разброс: одни дети раньше начинают использовать слова, другие дольше накапливают понимание и позже переходят к фразовой речи [15, 17]. Но наблюдение без обследования уместно только при сохранном слухе, хорошем понимании обращенной речи, наличии жестов, контакта, совместного внимания и постепенной положительной динамики [1, 15].

Особого внимания требует не изолированная задержка речи, а ее сочетание с нарушением понимания, жестов, контакта или поведения. Например, ребенок мало говорит, плохо реагирует на обращение, не использует указательный жест, не показывает предметы по просьбе, не пытается подражать звукам или «теряет» уже появившиеся слова [1, 2, 15]. В таких случаях длительное наблюдение без диагностики может отсрочить коррекционную работу. 

Таблица 1. Возрастные этапы речевого развития 

Почему речь может задерживаться

Причины ЗРР неоднородны. У части детей речевое отставание связано с особенностями созревания центральной нервной системы, семейной предрасположенностью и перинатальными факторами: недоношенностью, гипоксически-ишемическим поражением головного мозга, осложненным течением беременности или родов [5, 9]. У части детей задержка речи становится первым заметным проявлением нарушений, которые затрагивают не только речевое развитие [1, 2, 7]. 

Проверка слуха — базовое обследование при выраженной задержке речи.  обязательная точка проверки при любой значимой задержке речи. Ребенок может реагировать на громкие звуки, но хуже различать речь, особенно тихую или обращенную из другой комнаты. При стойком снижении слуха нарушается формирование фонематического восприятия (способности различать звуки речи), словаря и фразовой речи [3].

Расстройства аутистического спектра, или РАС, могут проявляться задержкой речи, но одной речевой задержкой не ограничиваются. Для них характерны трудности социальной коммуникации, ограниченный репертуар интересов, стереотипные действия, снижение совместного внимания и необычная реакция на сенсорные стимулы [2]. При таких признаках ребенку нужна профильная диагностика, даже если отдельные слова уже появились.

Генетические и хромосомные причины стоит учитывать при сочетании ЗРР с задержкой моторного развития, нарушениями мышечного тонуса, эпилептическими приступами, особенностями внешнего строения лица и тела, врожденными пороками или семейными случаями нарушений развития [7]. В таких случаях речевая проблема редко бывает изолированной.

Средовые факторы тоже влияют на темп речи. Речь активнее формируется в живом взаимодействии: совместной игре, чтении, назывании предметов, ответе взрослого на попытки ребенка общаться [12, 19]. Длительное экранное время в раннем возрасте связывают с неблагоприятными показателями речевого развития, но этот фактор нужно рассматривать вместе с качеством общения, сном, режимом дня и общим развитием ребенка [13].

Какие признаки нельзя списывать на характер ребенка

Родители часто описывают ребенка фразами «ленится говорить», «все понимает, но молчит», «мальчики начинают позже». Такие объяснения могут скрывать реальные нарушения, особенно если речь задерживается вместе с трудностями понимания, контакта или поведения [1, 15].

На раннем этапе оценивают не только количество слов, но и то, как ребенок вступает в контакт, понимает речь и использует жесты. Ребенок с благоприятной динамикой обычно смотрит на взрослого, показывает предметы, приносит игрушку, чтобы разделить интерес, подражает действиям, понимает простые просьбы и постепенно расширяет словарный запас. При неблагоприятном варианте словарный запас не пополняется или становится беднее , контакт ограничен, жесты бедные, просьбы взрослого остаются без ответа [1, 2, 15].

К признакам, при которых нужна консультация врача, относят [1-3, 15]:

• Отсутствие лепета и коммуникативных жестов к концу первого года жизни
• Отсутствие осмысленных слов после 18 месяцев
• Отсутствие простых фраз после 2 лет
• Слабое понимание обращенной речи
• Отсутствие реакции на имя или обычные звуки
• Утрата уже появившихся слов или навыков общения
• Однообразная игра без попытки взаимодействовать со взрослым
• Стереотипные движения, выраженная избирательность, необычная реакция на звуки, свет или прикосновения
• Судорожные приступы, эпизоды замирания, резкое изменение поведения или сна 

Регресс речевых навыков (утрата уже сформированных слов или коммуникативных действий) всегда усиливает настороженность. При судорогах, нарушении сознания, резкой слабости или остром неврологическом изменении нужно немедленно вызвать скорую помощь [1, 2].

Как задержка речи связана со слухом

Даже легкое или умеренное снижение слуха способно заметно влиять на речь. Ребенок хуже слышит отдельные звуки, не различает похожие фонемы, пропускает окончания слов и постепенно получает меньше речевого материала для подражания [3]. Поэтому нормальная реакция на громкие или привычные звуки не исключает проблему слухового восприятия.

Проверка слуха особенно важна при частых отитах, задержке лепета, отсутствии реакции на имя, повышенной громкости речи и телевизора, просьбах повторить сказанное. У маленьких детей применяют объективные аудиологические методы, которые не зависят от словесного ответа ребенка [3]. По результатам обследования решают вопрос о лечении заболевания органа слуха, слухопротезировании или другой профильной помощи.

Когда речь идет о специфическом расстройстве развития речи

Специфические расстройства развития речи — группа состояний, при которых речевые навыки формируются с выраженным отставанием при отсутствии грубого нарушения слуха, тяжелого интеллектуального дефицита или другой причины, полностью объясняющей речевую проблему [1]. Такое состояние затрагивает не только произношение, но и словарный запас, грамматический строй речи, понимание фраз и способность строить высказывание [1, 6].

При экспрессивном варианте ребенок понимает обращенную речь лучше, чем говорит сам. Он может выполнять инструкции, показывать предметы, играть с сюжетом, но новые слова появляются редко, фразовая речь долго не складывается. При рецептивно-экспрессивном варианте нарушены и понимание, и самостоятельная речь; этот вариант чаще связан с трудностями обучения и нуждается в более глубоком обследовании [1, 6].

Отдельно рассматривают нарушения звукопроизношения. Если ребенок строит фразы, понимает речь и активно общается, но часть звуков произносит неправильно, проблема может относиться к фонетико-фонематическим или артикуляционным нарушениям. Если же фразовая речь бедная, словарь новых слов ограничен, понимание снижено, речь идет о более широком нарушении речевого развития [1, 4, 6].

Чем ЗРР отличается от расстройств аутистического спектра и интеллектуальных нарушений

При изолированной речевой задержке ребенок обычно стремится к общению: смотрит на взрослого, показывает предметы, использует мимику и жесты, пытается компенсировать недостаток слов. При РАС на первый план выходят нарушения социальной коммуникации: ребенок может не разделять интерес, не откликаться на имя, избегать совместной игры, использовать речь необычно или повторять услышанные фразы без обращения к собеседнику [2].

При интеллектуальных нарушениях речевое отставание сочетается с задержкой познавательного, бытового и моторного развития. Ребенку трудно осваивать навыки самообслуживания, понимать причинно-следственные связи, выполнять задания по возрасту. В таких случаях речь анализируют вместе с общим развитием, а не отдельно [1, 7, 15].

Таблица 2. Какие признаки помогают различать причины речевого отставания

Диагностический подход при задержке речевого развития 

Обследование начинается с подробного сбора анамнеза. Уточняют течение беременности и родов, срок гестации, массу тела при рождении, эпизоды гипоксии, инфекции, судороги, травмы, частые отиты, семейные случаи речевых и нейроразвитийных нарушений [1, 5, 7]. Отдельно анализируют возраст появления лепета, первых слов, фразы, понимание обращенной речи и наличие регресса навыков [1, 15].

Далее проводят клиническое и психолого-педагогическое обследование. Врач проверяет общее соматическое и неврологическое состояние, специалист по речи анализирует понимание речи, словарный запас, фразовую речь, звукопроизношение, темп речевого развития и качество коммуникации. При необходимости подключают детского психиатра, сурдолога-оториноларинголога, клинического психолога, нейропсихолога, генетика [1-3, 7].

Не каждому ребенку нужны все инструментальные методы. Электроэнцефалография, или ЭЭГ (метод регистрации электрической активности головного мозга), нужна при судорогах, эпизодах замирания, подозрении на эпилептическую активность или регрессе развития. Магнитно-резонансная томография применяется при неврологических признаках и других медицинских показаниях [1, 5].

У детей без жалоб и явных признаков задержки речи польза универсального скрининга речи до 5 лет подтверждена недостаточно убедительно [16, 17]. Это не отменяет обследование при уже заметном отставании речи, жалобах родителей, педагогических замечаниях или признаках нарушения слуха и общения [1, 15, 17].

Какая помощь нужна ребенку

Помощь при ЗРР зависит от причины. При специфическом расстройстве развития речи основу составляют регулярные занятия с логопедом, работа над пониманием речи, словарем, фразовой речью, звукопроизношением и коммуникативными навыками [1, 18]. При нарушении слуха сначала решают медицинские и аудиологические задачи: без достаточного слухового восприятия возможности речевой коррекции ограничены [3]. 

При РАС помощь включает развитие коммуникации, совместного внимания, игры, понимания обращенной речи и социального взаимодействия [2]. При интеллектуальных, генетических или неврологических нарушениях программа строится шире: медицинское наблюдение, коррекционные занятия, поддержка двигательного и познавательного развития, помощь семье [1, 7].

Данные по речевой и языковой терапии показывают пользу вмешательств при ряде первичных речевых и языковых расстройств, особенно при системной и достаточно длительной работе [18]. Вмешательства с участием родителей рассматриваются как значимая часть помощи детям раннего возраста: взрослые учатся чаще отвечать на коммуникативные попытки ребенка, расширять его высказывания, сопровождать игру речью и создавать больше ситуаций для общения [19].

Лекарственные препараты не заменяют речевую и психолого-педагогическую помощь. Фармакотерапию назначают при конкретных сопутствующих заболеваниях: эпилепсии, нарушениях сна, выраженной тревоге, поведенческих расстройствах или других состояниях, если они подтверждены врачом [1, 2]. Универсального лекарственного препарата, который устраняет ЗРР без уточнения причины, в клинических рекомендациях нет [1, 18].

Что можно изменить в речевой среде

Речевая среда дома не заменяет профильную помощь, но усиливает ежедневную практику общения. Лучше работают ситуации с ответной реакцией взрослого: совместная игра, чтение, называние предметов, ожидание ответа, звуковое подражание и мягкое расширение фразовой речи ребенка [12, 19]. 

Если ребенок сказал «машина», взрослый может расширить фразу: «Да, красная машина едет». Такой прием помогает связывать слово с действием и признаком. Если ребенок показывает на предмет, взрослый называет его и дает время на ответ. Цель такой работы — поддержать коммуникацию, а не просто повторять слова.

Экранное время лучше ограничивать, особенно в раннем возрасте, когда речь формируется через живое взаимодействие [13]. Просмотр роликов не дает ребенку полноценного диалога, мимической обратной связи и совместного внимания. При уже выявленной задержке речи сокращение экранного времени стоит сочетать с очной коррекционной помощью [1, 13, 19].

Прогноз и долгосрочное наблюдение

Прогноз зависит от причины, возраста начала помощи, выраженности нарушения понимания речи, сопутствующих неврологических и психиатрических признаков, участия семьи и регулярности занятий [1, 15, 18, 19]. Более благоприятный вариант — задержка преимущественно экспрессивной речи при сохранном понимании, хорошем контакте и постепенном расширении словаря. Менее благоприятный вариант — сочетание речевого отставания с нарушением понимания, регрессом, снижением слуха, судорогами, признаками РАС или общей задержкой развития [1-3, 7].

Долгосрочное наблюдение нужно не только до появления первых слов. После запуска речи важно следить за фразовой речью, грамматическим строем, пониманием сложных инструкций, связной речью, готовностью к обучению чтению и письму [1, 6, 18]. У дошкольников речевые трудности могут сохраняться в виде нарушений звукопроизношения, бедного словарного запаса, трудностей пересказа и понимания развернутой речи.

Таблица 3. Когда допустимо наблюдение и когда нужно врачебное обследование

Частые вопросы о задержке речевого развития у детей

Если ребенок все понимает, но не говорит, можно подождать?

Сохранное понимание речи — благоприятный признак, но не повод бесконечно ждать. Если после 18-24 месяцев словарный запас скудный, фразовая речь не формируется или динамика слабая, нужна консультация специалиста по развитию речи и проверка слуха [1, 3, 15].

Мальчики действительно начинают говорить позже?

У детей может различаться темп созревания речи, но пол ребенка не должен закрывать признаки отставания. Отсутствие слов, фразы, понимания обращенной речи, жестов или реакции на имя требует обследования независимо от пола [1, 15].

Нужно ли проверять слух, если ребенок слышит громкие звуки?

Да, при задержке речи слух проверяют специальными методами. Реакция на громкий звук не показывает, насколько ребенок различает речь, отдельные фонемы и обращение на обычной громкости [3].

Может ли экранное время быть причиной задержки речи?

Длительное экранное время связывают с менее благоприятными показателями речевого развития у детей раннего возраста [13]. Но экранное время редко объясняет всю картину. При выраженной задержке речи нужны проверка слуха, анализ коммуникации и консультация специалистов [1-3].

Помогают ли витамины и добавки для речи?

Витамины и БАД не рассматривают как средство коррекции ЗРР без подтвержденного дефицита или другой установленной причины. Дефицитные состояния корректируют по медицинским показаниям, а помощь при речевых расстройствах строится на диагностике, речевой терапии и развитии коммуникации [1, 18, 19]. 

К какому специалисту направляют ребенка при задержке речи?

Начать можно с педиатра или невролога, но часто нужна междисциплинарная помощь. В обследовании участвуют сурдолог-оториноларинголог, логопед, клинический психолог, нейропсихолог, детский психиатр и генетик при соответствующих признаках [1-3, 7].

Можно ли заниматься дома до консультации специалиста?

Да, дома полезны живая речь, совместная игра, чтение, называние действий и предметов, расширение коротких детских высказываний [12, 19]. Эти действия поддерживают коммуникацию, но не заменяют обследование при стойком речевом отставании.

Если ребенок говорит отдельные слова, это уже исключает серьезную проблему?

Нет. Отдельные слова не исключают нарушение понимания речи, снижение слуха, РАС или общее нарушение развития. Важны фразовая речь, понимание речи, жесты, контакт, игра, реакция на имя и динамика навыков [1-3, 15].

Когда нужна скорая помощь?

Скорая помощь показана при судорогах, нарушении сознания, резкой слабости, внезапной утрате навыков, остром нарушении движения или другом внезапном неврологическом изменении. При постепенной задержке речи без острых признаков проводят плановую консультацию врача [1, 2]. 

Заключение

Задержка речевого развития становится клинически значимой, когда речевое отставание рассматривают вместе с тем, как ребенок слышит, понимает обращенную речь, использует жесты, вступает в контакт, играет и осваивает новые навыки. Один и тот же внешний признак — малое количество слов — может сопровождать разные состояния: от изолированного замедления речи до нарушений слуха, РАС, интеллектуального или неврологического расстройства. Поэтому ключевое значение имеет своевременное уточнение причины.

При ЗРР важно не упустить признаки, при которых помощь лучше начинать как моэно скорее: слабое понимание речи, отсутствие жестов, ограниченный контакт, утрата освоенных слов, подозрение на снижение слуха, необычная игра или выраженные изменения поведения. Чем раньше уточнена причина речевого отставания, тем точнее можно выбрать тактику: от изменения речевой среды и логопедической работы до аудиологического, неврологического или психиатрического наблюдения.