Защемление седалищного нерва: когда боль распространяется в ногу

Пояснично-крестцовая радикулопатия: причины боли по ходу седалищного нерва 

«Защемлением седалищного нерва» часто описывают боль, которая начинается в нижней части спины или ягодице и распространяется по задней поверхности бедра, голени или до стопы. Более точные названия этого состояния — ишиас, боль по ходу седалищного нерва, люмбоишиалгия или пояснично-крестцовая радикулопатия [1, 3]. 

Такая боль часто связана с раздражением или сдавлением спинномозгового корешка в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Одна из частых причин — грыжа межпозвонкового диска, но грыжа по данным МРТ (магнитно-резонансной томографии) или КТ (компьютерной томографии) сама по себе не подтверждает связь с болью [1, 3]. При боли, распространяющейся в ногу, важно сопоставить жалобы, неврологические симптомы и данные обследования.

Популярный термин и медицинские варианты диагноза

Седалищный нерв формируется из корешков пояснично-крестцового сплетения и проходит через ягодичную область к задней поверхности бедра, голени и стопе. Боль по его ходу часто воспринимается как «защемление», хотя источник боли нередко расположен выше — на уровне спинномозгового корешка, например при дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии [1].

Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия связана с поражением спинномозгового корешка вследствие грыжи межпозвонкового диска [1]. Боль может распространяться из нижней части спины в ногу, сочетаться с онемением, покалыванием, снижением чувствительности или мышечной слабостью в зоне иннервации пораженного корешка [1, 3].

Неспецифическая боль в нижней части спины отличается от радикулопатии. При неспецифической боли в нижней части спины боль локализуется в области между нижним краем реберной дуги и нижней границей ягодичной области. Она может распространяться в одну или обе нижние конечности, но признаки поражения спинномозгового корешка отсутствуют [2]. 

Клинические проявления ишиаса

Для ишиаса характерна боль, распространяющаяся от поясничной области или ягодицы в нижнюю конечность. Она может идти по задней или наружной поверхности бедра, спускаться в голень, стопу или пальцы. Часто боль усиливается при наклоне, кашле, чихании, длительном сидении или попытке поднять прямую ногу [1, 3].

К боли могут присоединяться неврологические симптомы: онемение, ощущение ползания мурашек, жжение, снижение чувствительности кожи, слабость в мышцах стопы или голени [1]. При поражении разных корешков симптомы располагаются в разных зонах. Например, боль и онемение могут распространяться к большому пальцу стопы или по наружному краю стопы в зависимости от уровня поражения [1].

При неспецифической боли в нижней части спины выраженного распространения боли по ходу корешка может не быть. Такая боль чаще связана со скелетно-мышечными структурами: мышцами, связками, фасеточными суставами, межпозвонковыми дисками без корешкового синдрома [2, 10]. Поэтому при жалобах на боль в пояснице с иррадиацией в ногу важно уточнять зону боли, наличие онемения, мышечной слабости и нарушения функции тазовых органов.

Таблица 1. Различия боли в нижней части спины и радикулопатии

Когда требуется МРТ или КТ

МРТ или КТ нужны, когда результат может изменить тактику лечения: при нарастающей мышечной слабости, снижении чувствительности, снижении рефлексов, подозрении на специфическую причину боли, длительной выраженной боли или планировании инвазивного вмешательства [1, 3]. 

Грыжа межпозвонкового диска по данным МРТ или КТ может встречаться у пациентов без боли. Поэтому данные визуализации требуют сопоставления с симптомами и неврологическим статусом [1]. Важно, совпадает ли уровень грыжи с зоной боли, чувствительными нарушениями, снижением рефлексов или мышечной слабостью [1, 3].

Избыточная визуализация может приводить к гипердиагностике и тревоге. В заключении могут быть описаны дегенеративные изменения позвоночника, не связанные с текущей болью. Поэтому решение о МРТ или КТ принимает врач после очного неврологического осмотра [1, 3].

Показания к срочному обращению за медицинской помощью

Боль по ходу седалищного нерва чаще не связана с жизнеугрожающим состоянием, однако некоторые симптомы требуют срочной медицинской помощи. 

К ним относятся [1, 2, 3]:

• Нарастающая слабость в стопе или нижней конечности
• Нарушение мочеиспускания или дефекации
• Онемение в области промежности
• Двусторонняя боль или слабость в нижних конечностях
• Лихорадка
• Необъяснимая потеря массы тела
• Онкологическое заболевание в анамнезе
• Выраженная боль после травмы

Особенно важен синдром конского хвоста — состояние, при котором сдавливаются нервные корешки в нижней части позвоночного канала. Возможны задержка мочи, недержание мочи или кала, онемение в промежности, двусторонняя слабость или нарушение чувствительности в нижних конечностях [1, 3]. При таких признаках требуется экстренное обследование и нейрохирургическая помощь.

Срочная врачебная помощь также нужна, если боль быстро усиливается, сопровождается выраженной мышечной слабостью, нарушением походки, высокой температурой или появилась после падения, ДТП или другой травмы [1, 2, 3].

Первые меры при острой боли

При острой боли важно избегать длительного постельного режима. Сохранение посильной активности обычно предпочтительнее длительного лежания [3, 5]. Движения подбирают по переносимости: короткая ходьба, смена положения тела, осторожное выполнение привычных действий без подъема тяжестей и резких наклонов.

Продолжительный покой может усиливать скованность, тревогу и снижение физической активности. При выраженной боли допустимо кратковременное снижение нагрузки, но цель — постепенное возвращение к обычным действиям в пределах переносимости [3, 5]. Резкая силовая нагрузка, интенсивная растяжка через боль и самостоятельные мануальные воздействия в остром периоде могут ухудшить состояние.

Тепло или холод могут временно уменьшать боль у части пациентов, но это симптоматическая мера. Если боль распространяется ниже колена, сопровождается онемением, слабостью или нарушением чувствительности, требуется консультация врача для исключения радикулопатии [1, 3].

Таблица 2. Первые меры и показания к обращению за медицинской помощью

Лекарственная терапия: что важно учитывать

При боли в нижней части спины и ишиасе часто применяют НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты), если нет противопоказаний [3, 4]. При выборе препарата учитывают риск осложнений со стороны желудка и кишечника, почек, печени и сердечно-сосудистой системы [4]. Используют минимальную эффективную дозу и максимально короткий срок [4].

НПВП подходят не всем пациентам. Осторожность нужна при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечных кровотечениях в анамнезе, хронической болезни почек, сердечной недостаточности, неконтролируемой артериальной гипертензии, приеме антикоагулянтов, антиагрегантов и глюкокортикостероидов. У беременных и пожилых пациентов обезболивающие препараты подбирает только врач: учитывают противопоказания, сопутствующие заболевания и риск нежелательных реакций [4]. 

Габапентин и прегабалин при ишиасе: ограничения применения

Ишиас часто воспринимается как нейропатическая боль, поэтому возникает вопрос о габапентине и прегабалине. Однако данные по этим препаратам при ишиасе не дают оснований использовать их как стандартное лечение [3, 4, 8, 9]. 

Систематический обзор по габапентину и прегабалину при ишиасе не показал убедительного преимущества этих препаратов по уменьшению боли и улучшению функции в период наблюдения до 52 недель [8]. Обзор по противоэпилептическим препаратам при боли в нижней части спины и поясничной радикулярной боли также не поддерживает их эффективность для таких состояний [9].

Дополнительная проблема — нежелательные реакции: сонливость, головокружение, нарушение координации, риск падений, влияние на способность управлять транспортом и выполнять работу, требующую концентрации. Поэтому такие препараты не рассматривают как безопасную и оправданную терапию боли [3, 4, 8, 9].

Немедикаментозное лечение и движение

При боли в нижней части спины и ишиасе важны сохранение посильной активности и постепенное возвращение к привычным нагрузкам [3, 5]. При ослаблении боли пациентам с дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатией может быть рекомендована лечебная физкультура: аэробные нагрузки, статическое и динамическое укрепление мышц, мобилизационные и общеукрепляющие упражнения под контролем специалиста [1]. Физические упражнения подбираются индивидуально: при острой боли это могут быть мягкие движения и ходьба, после уменьшения боли — упражнения для мышц спины, живота и тазового пояса [3, 10].

В комплексную программу также могут входить мануальная терапия при подострой и хронической радикулопатии, массаж мышц поясницы и нижних конечностей при хроническом течении, рефлексотерапия при хронической радикулопатии и воздействие импульсным низкочастотным электромагнитным полем [1]. При хронической боли могут применяться психологические методы, включая когнитивно-поведенческую терапию и терапию осознанности, обычно в сочетании с лечебной физкультурой [1].

Вытяжение позвоночника и фиксирующие корсеты при дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии не рекомендуются как методы облегчения боли и улучшения функциональной активности [1]. Цель  реабилитации — уменьшить боль, восстановить движение, снизить риск повторных эпизодов и безопасно вернуть пациента к повседневной активности. 

Эпидуральные инъекции

При выраженной пояснично-крестцовой радикулярной боли врач может рассматривать эпидуральные инъекции кортикостероидов [3, 6]. Эти вмешательства проводят не при любой боли в спине, а при определенных показаниях, обычно после подтверждения корешкового характера боли и при недостаточном эффекте консервативной терапии.

Данные Cochrane-обзора показывают, что эпидуральные кортикостероидные инъекции, вероятно, дают небольшое уменьшение боли в нижней конечности и ограничения активности в краткосрочном периоде при пояснично-крестцовой радикулярной боли [6]. Это способ уменьшить симптомы у части пациентов, а не метод устранения причины боли во всех случаях.

Перед инъекцией врач учитывает выраженность боли, неврологический дефицит, данные МРТ или КТ, риски кровотечения, наличие инфекции, сахарного диабета, прием прием антикоагулянтов и другие факторы безопасности [3, 6].

Когда требуется хирургическое лечение

Большинство случаев ишиаса лечат консервативно. Хирургическое лечение рассматривают при сохраняющейся выраженной боли, подтвержденной компрессии корешка и недостаточном эффекте консервативного лечения, а также при нарастающем неврологическом дефиците [1, 3, 7].

При дискогенной радикулопатии операция чаще направлена на устранение сдавления нервного корешка, например при грыже межпозвонкового диска [1, 7]. Систематический обзор 2023 года показал, что дискэктомия может быстрее уменьшать боль в нижней конечности и функциональные ограничения у пациентов с ишиасом и хирургическими показаниями по сравнению с консервативным лечением, но эффект со временем уменьшается, а уверенность доказательств остается низкой или очень низкой [7].

Экстренная операция требуется при синдроме конского хвоста и других состояниях с тяжелым или быстро прогрессирующим неврологическим дефицитом [1, 3]. В таких случаях ожидание может повышать риск стойких нарушений функции тазовых органов и нижних конечностей.

Что важно учитывать при боли, распространяющейся в ногу 

• Где начинается боль: в нижней части спины, ягодице, бедре или нижней конечности
• Куда распространяется боль: до колена, голени, стопы или пальцев
• Есть ли онемение, покалывание, жжение или снижение чувствительности кожи
• Есть ли слабость в стопе или нижней конечности, изменилась ли походка
• Усиливается ли боль при кашле, чихании, наклоне или длительном сидении
• Сколько длится боль: несколько дней, несколько недель или дольше 6 недель
• Были ли травма, падение, онкологическое заболевание, лихорадка или необъяснимая потеря массы тела
• Есть ли нарушение мочеиспускания, дефекации или онемение в области промежности
• Принимаются ли НПВП, антикоагулянты, антиагреганты, глюкокортикостероиды или другие препараты, повышающие риск осложнений
• Есть ли язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническая болезнь почек, сердечно-сосудистые заболевания, беременность или пожилой возраст
• Проводилась ли МРТ или КТ и сопоставлял ли врач данные обследования с симптомами
• Было ли направление к неврологу, нейрохирургу или врачу по медицинской реабилитации

Частые вопросы

Защемление седалищного нерва и ишиас — одно и то же?

«Защемление седалищного нерва» — популярное название боли, которая распространяется по ходу седалищного нерва. С точки зрения медицинской терминологии точнее говорить об ишиасе, люмбоишиалгии или пояснично-крестцовой радикулопатии, если есть признаки поражения спинномозгового корешка [1, 3].

Всегда ли причина в грыже межпозвонкового диска?

Грыжа межпозвонкового диска — частая причина дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии, но боль в нижней конечности может быть связана и с другими состояниями [1-3]. Кроме того, грыжи на МРТ или КТ могут обнаруживаться у пациентов без симптомов, поэтому результаты МРТ или КТ нужно сопоставлять с жалобами и неврологическим осмотром [1]. 

Когда нужна МРТ?

МРТ проводят при признаках поражения корешка, стойкой или выраженной боли, нарастающей мышечной слабости, снижении чувствительности или рефлексов, подозрении на специфическую причину боли или планировании инвазивного лечения [1, 3]. При обычной острой боли в нижней части спины без опасных признаков МРТ или КТ в первые дни обычно не требуются [2, 3]. 

Можно ли лежать до исчезновения боли?

Длительный постельный режим не рекомендуется. По возможности лучше сохранять посильную активность и постепенно возвращаться к привычным движениям [3, 5].  Нагрузку подбирают по переносимости, без подъема тяжестей и движений, резко усиливающих боль.

Какие обезболивающие используют при ишиасе?

Часто используют НПВП при отсутствии противопоказаний [3, 4]. При выборе учитывают риски для желудка и кишечника, почек, печени и сердечно-сосудистой системы. Препарат, дозировку и длительность приема подбирает врач, особенно при сопутствующих заболеваниях и приеме других лекарств [4].

Помогают ли габапентин и прегабалин?

Габапентин и прегабалин не рекомендуются как стандартное лечение ишиаса [3, 4]. Систематические обзоры не показывают убедительного преимущества этих препаратов при поясничной радикулярной боли, при этом возможны сонливость, головокружение и другие нежелательные реакции [8, 9].

Когда нужна операция?

Операция показана при подтвержденной компрессии корешка, выраженной сохраняющейся боли и недостаточном эффекте консервативного лечения, а также при нарастающем неврологическом дефиците [1, 3, 7]. Экстренное хирургическое лечение требуется при синдроме конского хвоста [1, 3].

Какие симптомы требуют срочного обращения за медицинской помощью?

Срочная помощь нужна при нарастающей слабости в нижней конечности, нарушении мочеиспускания или дефекации, онемении в области промежности, двусторонней слабости или онемении нижних конечностей, лихорадке, выраженной боли после травмы, резком ухудшении состояния [1-3].

Заключение

Боль по ходу седалищного нерва требует не только обезболивания, но и распознавания признаков радикулопатии. При отсутствии опасных симптомов лечение чаще начинается с сохранения посильной активности, осторожного обезболивания и наблюдения за динамикой. Нарастающая слабость, нарушение чувствительности, проблемы с мочеиспусканием или дефекацией требуют срочной медицинской помощи. Точная клиническая трактовка боли помогает избежать избыточных исследований, необоснованных назначений и длительного ограничения активности.