Коклюш: причины, лечение и вакцинация

Коклюш (Pertussis) – острое инфекционное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем. Характеризуется циклическим затяжным течением и наличием очень своеобразного спазматического приступообразного кашля. [1].

Возбудитель

Возбудитель коклюша — бактерия Bordetella pertussis. Это неподвижная, мелкая, короткая, грамотрицательная палочка с закруглёнными концами, величиной 0,2–0,5×1,2 мкм. Не образует капсул и спор, неустойчивая во внешней среде. Другие бордетеллы (Bordetella parapertussis, редко Bordetella bronchiseptica) также вызывают коклюшеподобное заболевание (т.н. клинический коклюш) [1].

Патогенез

Входные ворота для палочки коклюша — это слизистая верхних дыхательных путей. Коклюшные бактерии распространяются по бронхам до бронхиол и альвеол ¹. 

Коклюшный токсин оказывает влияние на внутриклеточный обмен ионизированного кальция, обусловливает развитие судорожного компонента кашля, судорог при тяжелой форме коклюша, а также гематологических и иммунологических изменений, в том числе развитие лейкоцитоза и лимфоцитоза, повышение чувствительности организма к гистамину и другим биологически активным веществам [3]. 

Коклюшная палочка и продукты ее жизнедеятельности приводят к затяжному раздражению рецепторов блуждающего нерва, импульсы с которых направляются в центральную нервную систему, в частности дыхательный центр, что  приводит к формированию в нем застойного очага возбуждения. Ответной реакцией является кашель. Одной из причин длительного сохранения кашля является формирование гиперреактивности бронхов на фоне длительной колонизации носоглотки детей Bordetella pertussis, что может стать причиной формирования бронхиальной астмы у реконвалесцентов коклюша [3]. 

Более подробная схема патогенеза коклюша представлена ниже:

Рис. 1. Основные этапы патогенеза типичной формы коклюша [3]

ФГА – филаментозный гемагглютинин, КТ – коклюшный токсин, ТЦТ – трахеальный цитотоксин, АдЦ – аденилатциклаза, ДнТ – дермонекротоксин, ДП – дыхательные пути.

Клиника

Инкубационный период продолжается от 3 до 12 дней (в среднем 7-8 дней), реже может продлеваться до 21 дня.  Для коклюша характерно постепенное начало при нормальной температуре тела, отсутствие симптомов интоксикации, появление сухого навязчивого кашля, нарастающего в динамике  [2]. Момент появления кашля разнится у пациентов:  это может быть и третьи сутки и вторая неделя.

Разгар заболевания характеризуется приступообразным, судорожным кашлем с репризом. 

Во время приступа лицо ребенка краснеет, принимает синюшную окраску, шейные вены набухают, голова вытягивается вперед, язык высовывается изо рта. Приступы кашля заканчиваются отхождением вязкой прозрачной мокроты, иногда рвотой. Число приступов в сутки зависит от тяжести заболевания и может быть от нескольких до 40–50 и более. Характерная особенность кашля — повреждение уздечки языка из-за перерастяжения в момент сильных и затяжных приступов кашля. При осмотре обнаруживают язву или эрозии в области уздечки. Считают, что это патогномоничный признак коклюша.  Больные становятся вялыми, раздражительными, адинамичными, при тяжелом течении заболевания плохо вступают в контакт [1]. 

Лечение 

Больному назначается диета, обогащенная витаминами, соответствующая возрасту,  рекомендуют кормить чаще и меньшими порциями.

Методы медикаментозного лечения [2]: 

− средства этиотропной терапии, направленные на эрадикацию возбудителя;

− средства патогенетической терапии, направленные на купирование патологического очага возбуждения с приступами судорожного кашля; 

− средства симптоматической терапии; 

Не рекомендуется одновременное применение противокашлевых и муколитических средств [1,2]! Муколитики принимаются при наличии мокроты, т.е. до перехода влажного кашля в сухой. После этого следует начать прием противокашлевых средств.

Пациенты любого возраста с коклюшем подлежат обязательной изоляции на 25 суток от начала заболевания. На контактных детей в возрасте до 7 лет накладывается карантин сроком на 14 суток от момента изоляции больного (контактными считаются как непривитые, так и привитые против коклюша дети)  [1]. 

Вакцинация от коклюша

Плановая вакцинопрофилактика проводится с бесклеточным коклюшным  компонентом:

• Инфарикс (против коклюша, дифтерии и столбняка);

• Адасель (против коклюша, дифтерии и столбняка)

• Пентаксим (против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита и гемофильной инфекции типа B);

• Инфарикс Гекса (против коклюша, дифтерии,  столбняка, полиомиелита, гемофильной инфекции  типа B, гепатита В)

Вакцинацию проводят с 3-месячного возраста, троекратно, с интервалом в 1,5 месяца (3, 4,5 и 6 мес). Ревакцинация в 18 месяцев и 6–7 лет.

При нарушении сроков иммунизации необходимо стремиться к выполнению полного вакцинального комплекса, т.е. 3-х кратной вакцинации с минимальным интервалом 1,5 мес. и ревакцинацией через 12 мес. после третьего введения [2].

Эпидемиология

Ситуацию с локальными вспышками инфекции в России, мы описывали тут. Коклюш, вызываемый Bordetella pertussis, является типичной управляемой инфекцией. Достижение охвата прививками детей первого года жизни (более 96%) и поддержание его на этом уровне в последнее десятилетие обеспечило не только снижение заболеваемости коклюшем, но и стабилизацию показателей на низком уровне (средний многолетний показатель заболеваемости коклюшем до начала пандемии COVID-19 составил 4,75 на 100 тысяч населения). В период пандемии новой коронавирусной инфекции SARSCov-2 показатели заболеваемости коклюшем снизились, достигнув своего минимума к 2021 году (0,76 на 100 тысяч населения). Снижение показателей заболеваемости коклюшем с 2020 г – до 4,14 на 100 тысяч населения после отмечавшегося в 2018-2019 годах их существенного нарастания свидетельствовали не только об эффективности противоэпидемических мероприятий для предотвращения распространения SARS-Cov-2, но и отражали падение обращаемости к врачам при навязчивом кашле и отсутствии лихорадки из-за боязни заражения ковидом [3]. 

Важную эпидемиологическую роль играют школьники и взрослые, являющиеся источниками заражения младенцев до 1 года, которые имеют высокий риск тяжелого течения коклюша и неблагоприятных исходов [4]. 

В возрастной структуре доля подростков и взрослых в России составляет 5-6%, что обусловлено низкой настороженностью терапевтов и врачей общей практики. По наблюдениям, проведенным в очагах, частота заболеваний взрослых составляет до 24% [5]. После перенесенного коклюша стойкий иммунитет сохраняется в течение 10-20 лет, после чего возможны повторные случаи заболевания [6]. Летальность в настоящее время низкая, однако, риск ее сохраняется у новорожденных и недоношенных детей, а также у больных с врожденными инфекциями [7, 8].

Источники:

1. Детские болезни : учебник / под ред. Кильдияровой Р. Р. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 800 с.

2. Клинические рекомедации “Коклюш у детей”, 2019 г.

3. Тюкавкина С.Ю., Харсеева Г.Г., 2014, “Коклюш: эпидемиология, биологические свойства BORDETELLA PERTUSSIS, принципы лабораторной диагностики и специфической профилактики”, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, Т. 19, № 4, 2014.

4. Степенко А.В., Миндлина А.Я. Эпидемиологическая характеристика коклюша в Российской Федерации на современном этапе. Журнал инфектологии. 2020; 12 (2): 142-150.

5. Бабаченко И.В. с соавт. Клинико-эпидемиологические аспекты коклюша у детей в условиях массовой вакцинопрофилактики. Журнал инфектологии. 2019; 11 (2): 88-96.

6. Харит С.М., Иозефович О.В., Фридман И.В. Вакцинопрофилактика коклюша: проблемы, возможные решения. Журнал инфектологии. 2020; 12 (2): 50-57.

7. Попова О.П., Горелов А.В. Современные аспекты коклюша у детей. М.: ГЭОТАРМедиа; 2017; 192 с.

8. Тимченко В.Н., Бабаченко И.В., Ценёва Г.Я. Эволюция коклюшной инфекции у детей. СПб: ЭЛБИ-СПб; 2005; 191 с.

9. Регистр лекарственных средств России URL: https://www.rlsnet.ru/ (дата обращения: 10.12.23).

Коллеги, прямо сейчас обсуждаем эту и другие важные темы в нашем дружном сообществе "Орден фармацевтов" Присоединяйтесь!