Помощь при стоматите у взрослых без ошибок в терапии

Стоматит у взрослых без путаницы между афтой, кандидозом и герпесом

Стоматит часто воспринимают как небольшую болезненную язву в полости рта, с которой можно справиться только местными средствами. Иногда это действительно короткий эпизод, связанный с прикусом слизистой оболочки щеки, острым краем зуба или единичной афтой. У взрослых стоматит может развиваться по разным причинам: от травмы слизистой оболочки полости рта и афтозных язв до кандидоза, герпетической инфекции, контактного воспаления, реакции на зубные протезы, лекарственную терапию или системное заболевание [1, 2]. 

Выбор помощи при стоматите зависит от причины воспаления слизистой оболочки полости рта.  Похожие жалобы требуют разной тактики: при афтозной язве важны обезболивание и уменьшение воспаления, при кандидозе — противогрибковая терапия, при герпесе — раннее начало противовирусного лечения, а при стойкой одиночной язве — исключение опухолевого процесса [3, 7, 9, 12].

Стоматит как воспаление слизистой оболочки полости рта 

Стоматит — воспаление слизистой оболочки полости рта, которое может протекать без нарушения или с нарушением целостности эпителия. В воспаление могут вовлекаться слизистая оболочка щек, губ, языка, мягкого неба, десны и дна полости рта. При этом внешний вид поражения бывает разным: покраснение, эрозия, афта, язва, налет, трещина, болезненный пузырек, участок утолщения или белесоватая бляшка [1, 2].

Клинические протоколы выделяют стоматит по форме, течению и тяжести. По течению он может быть острым, рецидивирующим или перманентным. По тяжести — легким, среднетяжелым или тяжелым [2]. Такая классификация помогает выбрать объем помощи: единичная афта у взрослого без других жалоб и множественные болезненные язвы с повышением температуры тела требуют разного подхода.

При осмотре врач уточняет локализацию поражения, число элементов, наличие налета, кровоточивости, уплотнения, рубцевания, связи с травмой, протезом, лекарством, инфекцией или общими симптомами [2, 3].

Причины и факторы, поддерживающие воспаление 

Воспаление слизистой оболочки полости рта может развиваться после травмы, на фоне инфекции, лекарственной терапии, зубных протезов или заболеваний, влияющих на состояние слизистых оболочек. У части пациентов местное повреждение сочетается с факторами, которые замедляют восстановление эпителия. 

К частым причинам и предрасполагающим состояниям относятся: 

• Механическая травма слизистой оболочки щеки, губы или языка острым краем зуба, пломбы, коронки, ортодонтической конструкции или зубного протеза [2]
• Рецидивирующий афтозный стоматит, при котором болезненные язвы повторяются без доказанной инфекции и могут сохраняться годами [4, 5]
• Кандидоз слизистой оболочки полости рта, особенно при сахарном диабете, иммунодефицитных состояниях, применении ингаляционных или системных глюкокортикостероидов, антибактериальной терапии, лучевой терапии и ношении съемных протезов [7, 8]
• Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса, с пузырьками или язвами в области губ и слизистой оболочки полости рта [9, 10]
• Поражение слизистой оболочки полости рта на фоне противоопухолевого лечения, включая лучевую и лекарственную терапию [11]
• Системные заболевания, при которых изменения слизистой оболочки полости рта становятся одним из проявлений болезни, например воспалительные заболевания кишечника или целиакия [14, 15]

При рецидивирующем афтозном стоматите точная причина часто остается неясной. В обзорах описаны иммунные механизмы, генетическая предрасположенность и возможная связь с провоцирующими факторами, но единого объяснения для всех пациентов нет [4, 6]. Поэтому устойчивые рецидивы требуют не только местного лечения, но и поиска заболеваний или состояний, которые могут усиливать поражение слизистой оболочки полости рта. 

Таблица 1. Как разные варианты стоматита выглядят при первичном осмотре

Как развивается воспаление слизистой оболочки полости рта

Слизистая оболочка полости рта постоянно контактирует с пищей, слюной, микробиотой, зубными поверхностями, протезами и средствами гигиены. В норме эпителий быстро восстанавливается после микротравм. При стоматите этот баланс нарушается: повреждение эпителия, местное воспаление, изменение микробного состава и индивидуальная иммунная реакция приводят к боли, покраснению, язвам или налету [2, 4, 6].

При афтозном стоматите воспалительная реакция развивается на ограниченном участке слизистой оболочки полости рта. Язва может быть небольшой, но боль нередко выражена сильнее, чем можно ожидать по размеру поражения [5]. Поэтому даже небольшая афта мешает есть, говорить, чистить зубы и спать.

При кандидозном стоматите важен другой механизм. Грибы рода Candida могут присутствовать в полости рта, но при изменении местной защиты или иммунного статуса начинают активно размножаться и вызывают воспаление. Орофарингеальный кандидоз связан с ВИЧ-инфекцией, сахарным диабетом, злокачественными заболеваниями, применением глюкокортикостероидов, лучевой терапии, антибактериальных препаратов и зубных протезов [7].

При герпетическом поражении вирус простого герпеса сохраняется в нервных клетках и периодически активируется. Инфекция может сопровождаться болезненными повторяющимися пузырьками или язвами, а рецидивы часто короче и легче первого эпизода [9]. Поэтому герпетическое поражение не следует путать с афтозным стоматитом: причины и лечение различаются.

Какие симптомы требуют внимания

Основные жалобы при стоматите — боль, элементы поражения в полости рта, изменение слюноотделения, затруднение приема пищи, иногда головная боль и повышение температуры тела [2]. Боль может усиливаться при контакте с кислой, соленой, горячей или жесткой пищей, при чистке зубов и разговоре.

Для легкого течения чаще характерны единичные элементы без выраженных общих симптомов. При среднетяжелом или тяжелом течении язв больше, боль мешает есть и пить, воспаление может повторяться, а заживление затягивается [2, 5]. Рецидивирующий афтозный стоматит особенно важен в диагностике, если язвы появляются часто, долго заживают, достигают крупного размера или оставляют рубцы [4, 5].

Отдельно учитывают признаки кандидоза. Для него типичны налет, жжение, болезненность, покраснение слизистой оболочки полости рта, изменения под протезом или в углах рта. При умеренном и тяжелом кандидозе может потребоваться системная терапия, поэтому только местные симптоматические средства не всегда достаточны [7, 8].

Герпетические поражения часто начинаются с покалывания, жжения или зуда в той области, где позже появляются пузырьки или язвы. При первом эпизоде возможны повышение температуры тела, боль в горле, головная боль, ломота в теле и увеличение лимфатических узлов [9]. Противовирусная терапия при рецидивах наиболее эффективна, если начата в первые 48 часов от появления симптомов [9].

Когда срочно нужен врач

Язва слизистой оболочки полости рта без понятной причины, которая сохраняется более 3 недель, требует срочной консультации врача для исключения рака полости рта [12]. К признакам, требующим срочного осмотра стоматолога, также относят узел на губе или в полости рта, красное пятно по типу эритроплакии или красно-белое пятно по типу эритролейкоплакии [12]. 

Консультация врача нужна и в других ситуациях:

• Язва не уменьшается или не заживает в ожидаемые сроки
• Поражение повторяется часто или каждый раз протекает тяжелее
• Появились крупные, множественные или распространяющиеся язвы
• Боль мешает пить, есть или принимать назначенные лекарства
• Есть высокая температура тела, выраженная слабость, увеличение лимфатических узлов
• Появился плотный участок, кровоточивость, красная или белая бляшка
• Стоматит возник на фоне онкологического лечения, иммунодефицита, сахарного диабета или приема иммуносупрессивных препаратов [2, 7, 11, 12]

Эрозивно-язвенные элементы, которые не эпителизируются более 2 месяцев, требуют консультации и обследования у врача-онколога [2]. Если язва слизистой оболочки полости рта не имеет очевидной причины и сохраняется более 3 недель, нужен более ранний срочный осмотр для исключения онкологического заболевания [12]. 

Диагностика стоматита

Диагностика начинается со сбора анамнеза и осмотра полости рта. Врач уточняет, когда появились элементы поражения, были ли похожие эпизоды раньше, что предшествовало боли, нет ли связи с новым протезом, пломбой, зубной пастой, лекарствами, острыми краями зубов, инфекцией или лечением другого заболевания [2, 3].

Обязательные диагностические мероприятия при стоматите включают осмотр челюстно-лицевой области, оценку слизистой оболочки полости рта, зубов, десен и протезных конструкций с помощью стоматологического зеркала и зонда, анализ состояния тканей периодонта, а также микробиологическое исследование по медицинским показаниям [2]. При подозрении на кандидоз могут искать грибы рода Candida и другие микроорганизмы, а при необходимости определять чувствительность к противомикробным средствам [2].

Дополнительные методы нужны не всем. Их назначают при стойком, необычном, тяжелом или повторяющемся поражении. По показаниям применяют рентгенологические методы для исключения очагов одонтогенной инфекции, цитологическое или гистологическое исследование, исследование биопсийного материала, серологические и иммунологические тесты, консультации врача-инфекциониста, врача общей практики, врача-эндокринолога, врача-гематолога, врача-аллерголога-иммунолога и других специалистов [2].

При рецидивирующих или тяжелых язвах важно не ограничиваться осмотром одного элемента поражения. В дифференциальной диагностике учитывают инфекции, лекарственные реакции, болезни крови, иммунные нарушения, воспалительные заболевания кишечника и целиакию [3, 4, 14, 15]. При целиакии возможны рецидивирующий афтозный стоматит и дефекты эмали. При воспалительных заболеваниях кишечника поражения слизистой оболочки полости рта могут сочетаться с изменениями губ, углов рта и лимфатических узлов [14, 15]. 

Таблица 2. Обследования при стоматите у взрослых

Когда допустима местная помощь до врачебного осмотра 

До визита к врачу допустима щадящая местная помощь, если поражение появилось недавно, связано с травмой и не сопровождается признаками, требующими срочного врачебного осмотра: высокой температурой тела, выраженной слабостью, быстрым распространением поражения, подозрительным уплотнением, стойким красным или красно-белым пятном [2, 12]. 

Цель такой помощи — уменьшить боль, снизить раздражение слизистой оболочки полости рта и не мешать заживлению. При легких афтозных поражениях лечение направлено на обезболивание, защиту язвы, уменьшение воспаления и ускорение эпителизации [5, 6]. При этом важно понимать границы безрецептурной помощи: местное обезболивающее или защитная паста не заменяют диагностику, если язва не заживает, выглядит нетипично или повторяется.

До консультации обычно допустимы нейтральные меры:

• Мягкая зубная щетка без травмирующего давления на слизистую оболочку полости рта
• Отказ от жесткой, острой, кислой, слишком горячей пищи и напитков, если они усиливают боль [16]
• Временный переход на мягкую теплую пищу, которая меньше травмирует язву [16]
• Достаточное питье, особенно если боль мешает есть
• Проверка съемного протеза у стоматолога, если он натирает слизистую оболочку полости рта [2]
• Отказ от спиртосодержащих растворов и прижигающих средств, которые могут усилить повреждение слизистой оболочки полости рта

При выраженной боли и воспалении врач может рекомендовать местные обезболивающие, защитные средства или противовоспалительную терапию. Если предполагается применение местных глюкокортикостероидов, сначала важно исключить инфекционные причины поражения слизистой оболочки полости рта, включая кандидоз и герпетическую инфекцию [2, 3, 7, 9]. 

Лечение афтозного стоматита

Рецидивирующий афтозный стоматит — одна из самых частых причин болезненных язв слизистой оболочки полости рта. Заболевание характеризуется повторными язвами, которые могут сохраняться несколько лет и заметно снижать качество жизни из-за боли [5].

Тактика лечения зависит от размера язв, частоты рецидивов, длительности заживления, выраженности боли и влияния стоматита на питание. Местные средства чаще уменьшают боль и ускоряют заживление, но не всегда снижают частоту повторных эпизодов [5, 6]. 

При частых, крупных, рубцующихся или плохо заживающих афтах стоит искать системные причины: дефицитные состояния, заболевания кишечника, целиакию, иммунные нарушения, лекарственные реакции [3-5, 14, 15]. Это особенно важно, если язвы сочетаются с диареей, болью в животе, снижением массы тела, анемией, лихорадкой или поражением кожи.

Клинические признаки кандидозного стоматита 

Кандидоз слизистой оболочки полости рта часто проявляется налетом, жжением, болезненностью, покраснением и дискомфортом при еде. Он может протекать как псевдомембранозная, эритематозная, хроническая гиперпластическая форма, стоматит, связанный с протезом, или ангулярный хейлит (воспаление кожи и слизистой оболочки в углах рта) [8]. 

Вероятность кандидозного поражения слизистой оболочки полости рта выше при ВИЧ-инфекции, сахарном диабете, злокачественных заболеваниях, применении глюкокортикостероидов, лучевой терапии, антибактериальной терапии и использовании зубных протезов [7]. При рецидивирующем кандидозе важно не только подавить рост грибов рода Candida, но и выявить состояние, которое нарушает местную защиту слизистой оболочки полости рта. 

При легком кандидозном поражении слизистой оболочки полости рта применяют местную противогрибковую терапию, при умеренном и тяжелом течении — системные противогрибковые препараты [7, 8]. При назначении азольных противогрибковых средств учитывают лекарственные взаимодействия, связанные с ферментами цитохрома Р450 и транспортными белками. Это особенно важно при полипрагмазии, приеме антикоагулянтов, иммуносупрессантов, противоопухолевых препаратов и тяжелых сопутствующих заболеваниях [8]. 

Клинические признаки оральной герпетической инфекции 

Вирус простого герпеса 1-го типа чаще связан с поражениями в области рта и губ. Инфекция широко распространена, нередко протекает бессимптомно, но при клинических проявлениях вызывает болезненные пузырьки или язвы, которые могут повторяться [9]. Перед высыпанием возможны покалывание, жжение или зуд [9].

Герпетический стоматит отличается от афтозного тем, что в его основе вирусная инфекция. Противовирусные препараты уменьшают длительность и выраженность симптомов, но не удаляют вирус из организма [9]. При рецидивах лечение наиболее эффективно в первые 48 часов от начала появления симптомов [9]. У пациентов с иммунодефицитом герпес может протекать тяжелее и рецидивировать чаще, поэтому затяжное или распространенное поражение требует врачебной помощи [9, 10].

Во время активных проявлений орального герпеса выше риск передачи вируса при контакте с пораженной областью или предметами, которые соприкасались со слюной [9]. Это важно учитывать при контактах с маленькими детьми, беременными женщинами, людьми с иммунодефицитом и теми, у кого ранее не было известных эпизодов герпеса.

Стоматит на фоне лекарств и противоопухолевого лечения

Отдельная группа — воспаление слизистой оболочки полости рта на фоне лекарственной терапии, химиотерапии, лучевой терапии области головы и шеи, трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. В онкологии такой процесс часто называют мукозитом. MASCC/ISOO (Multinational Association of Supportive Care in Cancer и International Society of Oral Oncology, международные общества поддерживающей терапии в онкологии и оральной онкологии) подготовили специальные рекомендации по ведению мукозита, так как он связан с высоким риском боли, нарушения питания, инфекционных осложнений и перерывов в лечении [11].

Поражение слизистой оболочки полости рта на фоне противоопухолевого лечения требует отдельной тактики ведения. Язвы, выраженная боль, невозможность пить, налет, повышение температуры тела или кровоточивость у онкологического пациента требуют консультации лечащего врача. Выбор обезболивания, местной терапии, противомикробных средств и ухода за слизистой оболочкой полости рта зависит от схемы противоопухолевого лечения, выраженности мукозита и состояния иммунной защиты [11]. 

Лекарственные реакции могут напоминать обычный стоматит. Поэтому врачу важно знать обо всех препаратах, которые пациент принимает постоянно или начал недавно: противовоспалительных, антибактериальных, противосудорожных, иммуномодулирующих, противоопухолевых и других средствах. Отмена или замена лекарства проводится только врачом, потому что самостоятельное прекращение терапии может быть опаснее самой язвы.

Питание при стоматите 

Питание при стоматите не устраняет причину воспаления, но может уменьшать травматизацию слизистой оболочки полости рта и снижать боль во время еды. При болезненных язвах обычно лучше переносится мягкая теплая пища без выраженного кислого, острого или соленого вкуса. Жесткие продукты, сухари, острые соусы, кислые напитки, горячая пища и алкоголь могут дополнительно раздражать язвенный дефект [16]. 

Подход к питанию зависит от выраженности боли. Если взрослый может есть обычную пищу, достаточно временно исключить продукты и напитки, которые усиливают дискомфорт.

Когда боль мешает жевать, лучше переносятся мягкие блюда и напитки нейтральной температуры:

• Пюреобразные супы
• Каши мягкой консистенции
• Кисломолочные продукты без выраженного кислого вкуса
• Омлет
• Мягкие белковые блюда
• Теплые напитки

Рацион подбирают с учетом переносимости, сопутствующих заболеваний и врачебных назначений [16]. При рецидивирующих язвах не стоит бесконтрольно исключать многие группы продуктов. Длительные ограничения повышают риск дефицитных состояний, а они могут поддерживать поражения слизистой оболочки полости рта [3, 4].

Если стоматит повторяется и пациент связывает обострения с пищей, полезнее обсудить с врачом дневник питания и симптомов. Жесткая диета без точного диагноза может сделать рацион скудным, но не устранить причину рецидивов.

Короткий практический блок для консультирования

Безрецептурное обезболивание и местную симптоматическую помощь не обсуждают как самостоятельное решение, если есть признаки, требующие врачебного осмотра:

• Язва, эрозия или участок уплотнения сохраняются более 3 недель
• Поражение выглядит нетипично: плотное, кровоточащее, красное, белое или красно-белое
• Есть множественные язвы, быстрое распространение элементов или выраженная боль
• Боль мешает пить, есть или принимать назначенные препараты
• Появились повышение температуры тела, выраженная слабость, увеличение лимфатических узлов
• Есть белый налет на слизистой оболочке полости рта у пациента с сахарным диабетом, иммунодефицитом, после антибактериальной терапии или на фоне применения глюкокортикостероидов
• Поражение возникло во время противоопухолевого лечения или после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток
• Язвы рецидивируют и сочетаются с болью в животе, диареей, снижением массы тела, анемией или кожными проявлениями

Какие осложнения возможны

Большинство единичных афт и небольших травматических язв заживают без последствий. Однако безопасность стоматита зависит от причины, состояния иммунной системы, глубины поражения, длительности процесса и сопутствующих заболеваний [2, 7, 11, 12].

При тяжелом афтозном стоматите возможны выраженная боль, нарушение питания, рубцевание после крупных язв и снижение качества жизни [5]. При кандидозе без лечения воспаление может сохраняться и повторяться, а у пациентов с иммунодефицитом поражение способно распространяться на пищевод [7, 8]. При герпетической инфекции у иммунокомпрометированных пациентов описаны более тяжелые проявления и частые рецидивы [9].

Самый важный риск при стойкой язве — поздняя диагностика предракового или злокачественного поражения. Потенциально злокачественные заболевания слизистой оболочки полости рта связаны с повышенным риском рака губы или полости рта, поэтому стойкие красные, белые, смешанные и язвенные изменения требуют внимательного осмотра и, по показаниям, биопсии [12, 13].

Как снизить риск повторов

Профилактика стоматита начинается с устранения местных раздражителей. Острые края зубов, нависающие пломбы, плохо подогнанные протезы, травмирующие ортодонтические конструкции и выраженные зубные отложения поддерживают воспаление слизистой оболочки полости рта [2]. Поэтому регулярный стоматологический осмотр при повторных язвах — важна часть лечения.

При съемных протезах важны посадка протеза, гигиена протезной поверхности и осмотр слизистой оболочки неба и десен. При кандидозе, связанном с протезом, местная гигиена без противогрибкового лечения часто недостаточна, но без ухода за протезом рецидивы тоже вероятны [7, 8].

При афтозном стоматите профилактика сложнее, так как причина часто не выявляется. Врач может искать провоцирующие факторы, дефицитные состояния и системные болезни, а лечение подбирать по частоте и тяжести эпизодов [3-6]. При герпесе профилактика зависит от частоты и тяжести рецидивов: ежедневная супрессивная противовирусная терапия может уменьшать частоту повторных эпизодов у пациентов с очень болезненными или частыми рецидивами [9].

Частые вопросы

Что делать при стоматите у взрослого в первый день?

В первый день важно не травмировать слизистую оболочку полости рта, временно убрать острую, кислую, горячую и жесткую пищу, поддерживать мягкую гигиену и внимательно осмотреть поражение. Если есть пузырьки с жжением или покалыванием, налет, высокая температура тела, множественные язвы или стоматит на фоне иммунодефицита, нужна консультация врача [2, 7, 9].

Чем полоскать рот при стоматите?

Полоскания не универсальны. При разных вариантах стоматита могут применяться антисептики, противовоспалительные средства или другие местные препараты, но выбор зависит от причины воспаления и состояния слизистой оболочки полости рта [2, 3]. Агрессивные растворы и спиртосодержащие средства могут усилить повреждение.

Как понять, что это стоматит, а не герпес?

При герпесе часто перед высыпанием возникают покалывание, зуд или жжение, затем появляются пузырьки или болезненные язвы. При афтозном стоматите обычно нет пузырьковой стадии, а язвы чаще расположены на слизистой оболочке полости рта, а не на коже вокруг губ [3, 9, 10]. Но внешне поражения могут быть похожи, поэтому при сомнениях нужен осмотр врача.

Белый налет в полости рта всегда связан с кандидозом?

Белый налет может быть связан с кандидозом, но белесоватые участки встречаются и при других заболеваниях слизистой оболочки полости рта. При кандидозе учитывают снимаемость налета, покраснение, жжение, факторы риска и результаты микробиологического исследования по показаниям [2, 7, 8].

Сколько дней заживает стоматит?

Срок зависит от причины. Небольшие афты обычно заживают быстрее, крупные язвы могут сохраняться дольше и иногда оставлять рубцы [5]. Если одиночная язва не заживает более 3 недель, требуется срочный осмотр врачом, потому что стойкое поражение слизистой оболочки полости рта требует исключения злокачественного процесса [12].

Можно ли лечить стоматит антибиотиками?

Антибиотики назначают только при клинически обоснованных показаниях, с учетом диагноза, тяжести поражения и возможной чувствительности микроорганизмов [2]. Более того, антибактериальная терапия может быть фактором риска кандидоза слизистой оболочки полости рта [7]. 

Когда при стоматите нужен гастроэнтеролог?

Консультация гастроэнтеролога может понадобиться при частых рецидивах язв, сочетании стоматита с болью в животе, диареей, снижением массы тела, анемией, признаками мальабсорбции или подозрением на воспалительные заболевания кишечника и целиакию. При этих заболеваниях поражения слизистой оболочки полости рта могут быть внекишечным проявлением [14, 15].

Можно ли есть кислые фрукты при стоматите?

Если кислые продукты усиливают боль, их обычно временно ограничивают. При болезненных язвах лучше переносится мягкая, теплая, нераздражающая пища [16]. Длительные строгие исключения без диагноза нежелательны, особенно при повторном стоматите и риске дефицитных состояний [3, 4].

Заключение

Стоматит у взрослых требует уточнения причины поражения, оценки сроков заживления и общего состояния пациента. При легкой травматической язве или рецидивирующей афте обычно достаточно местной помощи, но налет, пузырьковые элементы, частые рецидивы, иммунодефицит, противоопухолевое лечение или язва, сохраняющаяся более 3 недель, требуют врачебного осмотра. Точная диагностика помогает избежать неподходящей терапии, затяжного течения и позднего выявления заболеваний, при которых поражение слизистой оболочки полости рта становится важным клиническим признаком.