Кофе — один из самых потребляемых психостимулирующих напитков. Его пьют по несколько раз в день, как воду, а ведь кофе не способен ее заменить. С точки зрения фармакологии кофеин — биологически активная молекула, а чашка кофе — сложный химический раствор, содержащий сотни биоактивных соединений. Кофеин способен вмешиваться в метаболические процессы организма, изменяя «судьбу» принятых нами лекарственных препаратов. Совмещение медикаментов с кофе может вызвать токсические реакции или даже сделать дорогостоящее лечение бесполезным [1]. Фармацевту полезно понимать риски его сочетания с препаратами разных групп.
Содержание
- Почему кофе может влиять на действие лекарств
- Лекарственные препараты каких групп нежелательно запивать кофе
- Можно ли пить кофе во время курса лечения?
- Через сколько времени после приема лекарственного препарата можно пить кофе?
- Чем лучше запивать таблетки: водой, чаем, соком или кофе?
- Частые ошибки при приеме лекарств с кофе
Почему кофе может влиять на действие лекарств
В химическом составе бодрящего утреннего напитка доминируют метилксантины (кофеин, теофиллин, теобромин), полифенолы и хлорогеновые кислоты. Кофеин — мощный ксенобиотик, который вмешивается в метаболические процессы. Он способен изменять фармакокинетический профиль лекарственных средств на всех этапах: от всасывания в ЖКТ до биотрансформации в печени и экскреции.
Некоторые препараты нужно принимать через определенный интервал времени после кофе, а другие противопоказано совмещать с ним вовсе. Игнорирование этих правил может привести к парадоксам, например:
- седативный препарат может вызвать возбуждение;
- гипотензивное средство перестанет снижать артериальное давление;
- стандартная доза антибиотика способна повлечь симптомы передозировки из-за нарушения выведения лекарства [1-3].
Взаимодействие кофе с лекарственными препаратами затрагивает как фармакокинетику (то, что организм делает с лекарством), так и фармакодинамику (то, что лекарство делает с организмом).
Центральное звено в метаболическом взаимодействии — система цитохромов P450 в печени, в частности изофермент CYP1A2. Он отвечает за биотрансформацию примерно 95% поступающего в организм кофеина. Кофеин выступает не только субстратом, но и конкурентным ингибитором CYP1A2. Образно это можно описать как «узкое горлышко» в печени: когда молекулы кофеина занимают активные центры фермента, метаболизм других лекарственных средств, также расщепляемых этим путем, замедляется или блокируется полностью. В результате лекарство продолжает циркулировать в системном кровотоке, накапливаясь с каждой новой дозой. Итог — передозировка и усиление побочных эффектов, даже если пациент строго соблюдал режим дозирования.
Важно учитывать и генетический фактор: полиморфизм гена CYP1A2 делит людей на «быстрых» и «медленных» метаболизаторов. Для последних риск токсических лекарственных взаимодействий на фоне приема кофе значительно выше [2,4-6].
На этапе всасывания кофе оказывает влияние на физиологию ЖКТ, что напрямую сказывается на биодоступности пероральных форм препаратов:
- Стимулирует секрецию соляной кислоты, приводит к снижению pH желудочного содержимого. Для кислотонеустойчивых препаратов это может быть фатальным: они разрушаются в агрессивной кислой среде, не успевая всосаться.
- Ускоряет перистальтику и процесс опорожнения желудка. В результате таблетка, которую пациент запил кофе, пройдет через тонкий кишечник транзитом, препарат не успеет раствориться, попасть в кровоток и достичь максимальной концентрации в положенное время.
- Полифенолы и дубильные вещества, содержащиеся в кофе, создают хелаты — нерастворимые комплексы с молекулами лекарств. Последние становятся слишком крупными для всасывания через кишечную стенку [1,8,9].
На уровне фармакодинамики кофеин действует как антагонист аденозиновых рецепторов A1 и A2 в головном мозге и сердечной мышце. В норме аденозин замедляет сердечный ритм и вызывает сонливость, чтобы защитить нервную систему от перегрузки. А кофеин блокирует эти рецепторы, повышает возбудимость нейронов, увеличивает выброс нейромедиаторов (дофамина, норадреналина) и стимулирует сердечную деятельность.
Если пациент принимает, например, седативные, снотворные или антиаритмические препараты, кофеин фактически «отменяет» лечение. И наоборот, при одновременном приеме психостимуляторов кофеин усилит их действие, приводя к перевозбуждению, тремору и тахикардии. Это может быть опасно [9-12].
Лекарственные препараты каких групп нежелательно запивать кофе
Врач, который назначил лекарство пациенту, ожидает конкретный клинический эффект от препарата. И если запивать таблетки кофе утром, а то и по несколько раз в день, это может помешать терапии. Последствия могут быть опасны.
Кофе и препараты для нервной системы
Антидепрессанты, антипсихотики и седативные средства опасно совмещать с кофеином. Так, антидепрессант флувоксамин (группа СИОЗС) является ингибитором фермента CYP1A2. Если совместить флувоксамин с кофеином, первый практически полностью блокирует распад второго. Концентрация кофеина в крови повышается в разы. В результате даже после одной кружки могут наступить симптомы тяжелой кофеиновой интоксикации: тремор, панические атаки, бессонница и тахикардия.
Кофеин может усиливать действие некоторых антидепрессантов, например, флуоксетина и эсциталопрама. Напиток замедляет почечный клиренс этих препаратов и повышает риск серотонинового синдрома.
Для бензодиазепинов (например, диазепама) или нейролептиков (клозапина) кофе будет антагонистом. Он стимулирует нервную систему, сводит на нет седативный эффект и вызывает парадоксальную раздражительность. Также стоит отметить риск гипертонического криза при сочетании кофеина с ингибиторами МАО (например, фенелзином) [13,14].
Кофе и антибиотики
Антибиотики, особенно хинолонового ряда (ципрофлоксацин, норфлоксацин) и некоторые макролиды выступают ингибиторами метаболизма кофеина в печени. На фоне приема ципрофлоксацина выведение кофеина из организма замедляется в несколько раз, а его концентрация в плазме может возрастать четырехкратно. Возникает риск нейротоксических эффектов кофеина, включая галлюцинации и судорожную готовность.
Кроме того, кофе может снижать антибактериальную активность некоторых макролидов, таких как эритромицин, и способствовать их «вымыванию» из бактериальных клеток за счет изменения проницаемости мембран. Последствием может стать терапевтическая неудача [3,15,16].
Кофе и препараты от давления
Важно учитывать взаимодействие кофеина с антигипертензивными и антиангинальными лекарствами (бета-блокаторами и блокаторами кальциевых каналов). Кофеин способен значительно снижать эффективность антигипертензивной терапии. Бета-блокаторы, например, атенолол, метопролол, пропранолол, снижают частоту сердечных сокращений и уменьшают сердечный выброс. А кофеин оказывает прямо противоположное действие. Он повышает периферическое сосудистое сопротивление и артериальное давление.
Хотя кофеин не блокирует молекулярный механизм действия бета-блокаторов полностью, он создает избыточную функциональную нагрузку на сердечно-сосудистую систему, которую препарат пытается снять. Кроме того, кофеин при взаимодействии с блокаторами кальциевых каналов, например, фелодипином может повышать их максимальную концентрацию в крови. Побочными эффектами могут стать периферические отеки и чрезмерная гипотензия [1,11,12].
Кофе и препараты железа
Одна из распространенных ошибок — запивать кофе препараты железа. Механизм здесь исключительно физико-химический: полифенольные соединения кофе связываются с ионами железа в просвете желудка, образуя нерастворимые хелатные комплексы. И железо становится недоступным для всасывания.
Схожая проблема наблюдается и при приеме препаратов кальция и витамина D: кофеин увеличивает экскрецию кальция с мочой и подавляет экспрессию рецепторов витамина D в остеобластах. Поэтому сочетание кофеина и указанных препаратов снижает эффективность лечения остеопороза, например, препаратами алендроната. Биодоступность последнего при приеме вместе с кофе падает на 60% [1,17-19].
Кофе и препараты для желудка
Омепразол, пантопразол и прочие ИПП предназначены для снижения кислотности желудочного сока. Кофе, напротив, стимулирует секрецию кислоты. Препарат работает в условиях повышенной нагрузки, его эффективность падает. Могут сохраняться симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и изжоги. Фармакокинетическое взаимодействие также возможно: ИПП и кофеин метаболизируются в печени с участием одних и тех же систем цитохромов, что может изменять скорость выведения обоих веществ [1,7,20].
Можно ли пить кофе во время курса лечения?
Универсального ответа на этот вопрос нет. Во-первых, ответ зависит от того, какие лекарства принимать вместе с кофеином. Во-вторых, нужно понимать, пациент запивает таблетки кофейным напитком или употреблял кофе в течение дня.
Запивать лекарства кофе категорически не рекомендуется. Химическое взаимодействие происходит в желудке в момент контакта таблетки с жидкостью. Кофе, как уже говорили, может сформировать нерастворимые комплексы с молекулой лекарства. А еще горячий напиток может нарушить целостность оболочки капсулы или таблетки с модифицированным высвобождением, вызывая так называемый «демпинг дозы». Это мгновенный выброс всего активного вещества, из-за которого могут проявиться нежелательные эффекты [1].
Пить кофе в течение дня в период лечения допустимо для многих препаратов. Но важно, чтобы пациент советовался с врачом. Ведь нужно строго соблюдать временные интервалы между приемом лекарств и употреблением этого напитка. Также важно ограничить количество кофеина в день.
Например, если пациент выпьет антибиотик пенициллинового ряда, а через несколько часов — чашку кофе, существенного вреда не будет. Но если ему назначены препараты с узким терапевтическим индексом (теофиллин, литий) или ингибиторы CYP1A2 (ципрофлоксацин, флувоксамин), придется отказаться от кофе на период лечения. В этих случаях нет «безопасного интервала». Накопление кофеина при совмещении с такими лекарствами происходит системно и длительно. А выводиться на фоне блокады ферментов он может свыше 10–12 часов [2,3,10].
Через сколько времени после приема лекарственного препарата можно пить кофе?
Чтобы назвать безопасный временной интервал между чашкой кофе и конкретным лекарством, нужно понимать фармакокинетические параметры препарата, прежде всего:
- время достижения максимальной концентрации (Tmax);
- скорость эвакуации желудочного содержимого.
Для большинства препаратов интервал между напитком и приемом лекарства должен составлять два – три часа. За это время лекарство достигнет зоны основного всасывания, где прямого контакта с компонентами кофе не будет [1].
Особенно важно соблюдать интервал тем, кто принимает левотироксин (гормон щитовидной железы). Кофеин снижает его абсорбцию на 55%. Поскольку этот препарат употребляют натощак, утренний кофе можно выпить лишь через час, а лучше через два – три часа после таблетки.
Препараты, подверженные хелатированию (железо), следует принимать через час после кофе или за два часа до этого напитка. А если пациент пьет лекарства, влияющие на печеночный метаболизм, от кофе придется отказаться на весь период лечения. Лишь через два – три дня после его окончания можно вернуться к привычке. Это важно для полного восстановления ферментативная активность печени [1].
Влияние времени приема кофе на концентрацию лекарства
График демонстрирует, что одновременный прием кофе и препаратов (красная пунктирная линия) приводит к снижению пиковой концентрации (Cmax) лекарства из-за нарушения всасывания. А если выпить кофе через четыре часа после таблеток (зеленая линия), лекарство успеет достичь необходимой терапевтической концентрации [21-23].
Чем лучше запивать таблетки: водой, чаем, соком или кофе?
Из сказанного выше однозначно ясно, что запивать таблетки кофе — не лучшая, а порой и опасная для здоровья идея. Единственная жидкость, которой можно запить таблетку без опасений и рисков, остается чистая питьевая вода комнатной температуры. Достаточно одного стакана. Этот объем позволит таблетке раствориться и предотвратит раздражение пищевода, что особенно актуально для бисфосфонатов и НПВС [1].
Другие напитки не подходят для этой цели:
- Кофе содержит кофеин, танины и кислоты, изменяющие pH желудка, моторику ЖКТ и метаболизм печени. Мы подробно рассказали, почему его не нужно использовать вместо воды.
- Чай, черный или зеленый, не является безопасной альтернативой кофе, так как богат танинами и катехинами — мощными хелаторами. Если чаем запивать препараты железа или некоторые антидепрессанты, их всасывание снижается практически до нуля.
- Соки представляют собой отдельную угрозу. Грейпфрутовый сок известен способностью необратимо ингибировать кишечный фермент CYP3A4 и белок-транспортер P-гликопротеин. Из-за этого концентрация лекарств в крови может неконтролируемо повышаться до токсических значений. Это касается, например, статинов, блокаторов кальциевых каналов, иммуносупрессоров и многих других. А апельсиновый и яблочный соки могут преждевременно разрушать в желудке кислотонеустойчивые антибиотики. Например, пенициллины.
Любая жидкость, кроме воды, может замедлить или, наоборот, ускорить разрушение лекарственной формы. Из-за этого исказится заложенный производителем профиль высвобождения лекарства [18,24,25].
Частые ошибки при приеме лекарств с кофе
В повседневной жизни пациенты нередко совершают ошибки, основанные на мифах или недооценке фармакологической активности кофе. Фармацевту полезно понимать, какие аргументы могут разрушить заблуждение.
Вера в безопасность «кофе без кофеина». Это распространенная иллюзия. Пациенты, страдающие заболеваниями желудка или принимающие антациды, часто переходят на «декаф», полагая, что проблема решена. Однако такой кофе все еще содержит органические кислоты, стимулирующие желудочную секрецию, а также полифенолы, способные связывать железо. Следовые количества кофеина в нем также могут присутствовать, что, хоть и в меньшей степени, но влияет на чувствительные организмы [26; 27].
Двойная стимуляция при лечении простуды. Многие комплексные порошки от гриппа и простуды содержат в составе парацетамол, фенилэфрин и кофеин. Если запить такое лекарство чашкой крепкого кофе, доза суммируется, произойдут резкий скачок артериального давления, тахикардия и чрезмерная нагрузка на сердце, и без того ослабленное вирусной инфекцией.
Прием лекарств «на ходу» или во время завтрака. Утренние препараты (например, L-тироксин или гипотензивные средства) часто принимают непосредственно перед или вместе с первой чашкой кофе. Это распространенная причина недостаточной эффективности терапии гипотиреоза и артериальной гипертензии. Пациенты годами не могут достичь целевых показателей ТТГ или давления, потому что кофеин систематически блокирует утреннюю дозу лекарства [1].
Наконец, многие ошибочно полагают, что взаимодействие касается только сильнодействующих рецептурных препаратов. Поэтому спокойно запивают кофе витамины, НПВС или оральные контрацептивы. Однако кофеин усиливает гастротоксичность НПВС (ибупрофена, аспирина), повышая риск эрозий желудка. Оральные контрацептивы замедляют выведение кофеина, приводят к необъяснимой нервозности, тремору и бессоннице у женщин на фоне привычного потребления кофе [5,28].
