Сахарный диабет: классификация, причины, лечение и профилактика

Сахарный диабет — одно из наиболее массовых заболеваний в мире, и с каждым годом количество больных только увеличивается. По прогнозам экспертов, к 2040 году общая распространенность этой болезни может достичь 642 млн человек, что соответствует 8,3% взрослого населения земного шара [1]. В этой статье мы подробно рассмотрим основные виды этого опасного недуга и расскажем о мерах по его лечению и профилактике.

Содержание: 

• Что такое сахарный диабет
• Сахарный диабет 1 типа
• Сахарный диабет 2 типа
• Диабет 1 и 2 типа: в чем разница
• Гестационный сахарный диабет при беременности
• Несахарный диабет
• Симптомы сахарного диабета
• Диагностика сахарного диабета
• Диета при сахарном диабете
• Лечение сахарного диабета 1 типа
• Лечение сахарного диабета 2 типа
• Осложнения сахарного диабета
• Кома при сахарном диабете
• Профилактика сахарного диабета
• Советы

Что такое сахарный диабет 

О сахарном диабете, кажется, слышал каждый. Первое, что приходит в голову при упоминании этого диагноза, — высокий уровень сахара в крови. Однако за этой простой формулировкой скрывается куда более сложная реальность. 

Многие и не догадываются, что диабет — это не одно конкретное заболевание, а целая группа разных патологий со своими особенностями, причинами и подходами к лечению. Объединяет их все нарушение в работе сложной системы, обеспечивающей регуляцию уровня глюкозы в крови [2]. 

Типы сахарного диабета 

Разобраться в классификации сахарного диабета важно, чтобы увидеть не просто набор симптомов, а сложные механизмы, которые по-разному «ломаются» в зависимости от типа заболевания. 

Согласно современной классификации Всемирной организации здравоохранения, выделяется несколько видов диабета [3]. Большинство случаев приходится на сахарный диабет 1 и 2 типа.

Но кроме них существуют и более редкие, специфические типы заболевания. 

Например, диабет может развиваться в результате:

• генетических дефектов;
• болезней поджелудочной железы;
• некоторых эндокринных заболеваний, поражающих гипофиз, надпочечники, щитовидную железу;  
• применения ряда лекарственных препаратов. 

Таблица 1. Классификация сахарного диабета, ВОЗ [3]

Сахарный диабет 1 типа 

Сахарный диабет 1 типа (инсулинозависимый) — это заболевание, при котором организм по разным причинам разрушает клетки поджелудочной железы, вырабатывающие инсулин. В результате этого гормона становится слишком мало или он вовсе перестает вырабатываться, из-за чего организм не может контролировать уровень сахара в крови. 

Диабет 1 типа развивается у людей с генетической предрасположенностью, но для его запуска нужны внешние факторы, называемые триггерами. 

Они могут быть: 

• инфекционными;
•  неинфекционными. 

К инфекционным триггерам относятся вирусы, такие как энтеровирусы и ретровирусы. Среди неинфекционных факторов выделяют продукты, содержащие глютен, сою, коровье молоко, а также токсичные вещества (например, тяжелые металлы), стрессы, воздействие ультрафиолета и даже сезонные изменения температуры [6].

Инсулин помогает глюкозе, которая находится в крови, попасть в клетки организма, как ключ, открывающий двери. Когда глюкоза поступает внутрь клеток, ее уровень в крови, соответственно, снижается. Именно в этом и состоит сахароснижающее действие инсулина. Если же собственный инсулин не вырабатывается организмом в достаточном количестве, уровень глюкозы в крови растет [2].

У людей с сахарным диабетом 1 типа вырабатываются антитела, которые атакуют клетки поджелудочной железы. Этот процесс может длиться несколько месяцев или даже лет. Постепенно клеток, которые вырабатывают инсулин, становится все меньше, и уровень сахара в крови выходит из-под контроля. Когда большая часть клеток поджелудочной железы уже разрушена, появляются первые симптомы диабета, и человеку приходится вводить инсулин извне. 

Сахарный диабет 2 типа 

При сахарном диабете 2 типа поджелудочная железа вырабатывает инсулин как обычно, проблема же кроется в другом. Клетки организма плохо «чувствуют» инсулин, не давая ему «открыть дверь» для молекулы глюкозы. Такое состояние называют инсулинорезистентностью. 

Организм старается синтезировать как можно больше инсулина, чтобы глюкоза все-таки попала в клетки, однако возможности β-клеток ограничены. В результате складывается, казалось бы, парадоксальная ситуация, когда в крови одновременно много и инсулина, и глюкозы [6].

Диабет 1 и 2 типа: в чем разница

Итак, диабет 1 типа развивается из-за разрушения клеток поджелудочной железы, которые производят инсулин. Этот процесс, как правило, запускается иммунной системой человека, которая ошибочно атакует собственные клетки. В итоге инсулина становится слишком мало или он полностью исчезает, а организм теряет способность регулировать уровень сахара в крови. 

Этот тип диабета часто возникает у детей и молодых людей, но может проявиться и в более зрелом возрасте. Причиной обычно становится генетическая предрасположенность в сочетании с внешними факторами [6].

Диабет 2 типа связан с другой проблемой: клетки организма начинают хуже реагировать на инсулин (развивается инсулинорезистентность), а поджелудочная железа не успевает вырабатывать достаточно инсулина, чтобы компенсировать эту ситуацию. В результате уровень сахара в крови повышается. 

Диабет 2 типа чаще развивается у взрослых людей, особенно с избыточным весом, малоподвижным образом жизни или при наличии генетической предрасположенности [8].

Главное отличие в подходе к лечению заключается в том, что при диабете 1 типа инсулин жизненно необходим. Без него организм не перерабатывает сахар, и человек просто не сможет выжить. Инсулин вводят ежедневно в виде инъекций или через инсулиновую помпу. 

При диабете 2 типа лечение начинается с изменения образа жизни: правильного питания, физической активности, контроля веса. Если этого недостаточно, назначают таблетки, которые улучшают реакцию клеток на инсулин или уменьшают количество сахара в крови. Иногда больным также требуется инсулин, но чаще на более поздних стадиях заболевания [4].

Таблица 2. Различия диабета 1-го и 2-го типов

Гестационный сахарный диабет при беременности 

Во время беременности в организме женщины постепенно увеличивается инсулинорезистентность. Основной причиной являются гормоны, которые вырабатывает плацента (например, плацентарный лактоген и прогестерон) и сам организм матери (кортизол, эстрогены, пролактин). По мере развития беременности уровень этих гормонов повышается, что усиливает инсулинорезистентность.

Организм старается компенсировать это состояние, вырабатывая больше инсулина. Однако если у женщины есть генетическая предрасположенность к диабету 2 типа, избыточный вес или она мало двигается, поджелудочная железа может не справиться с этой задачей. В итоге уровень сахара в крови начинает повышаться, приводя к гестационному диабету. 

Несахарный диабет 

Это редкое заболевание называется почти так же, как и рассмотренные выше состояния, но оно абсолютно не связано с нарушением углеводного обмена. Развитие несахарного диабета обусловлено другой патологией работы гормональной системы — нарушением водного обмена в организме. 

Если АДГ не хватает или почки перестают на него реагировать, вода практически бесконтрольно выводится из организма, что приводит к чрезмерному мочеиспусканию (полиурии), обезвоживанию и постоянной жажде (полидипсии). 

Эти симптомы очень напоминают клинику сахарного диабета, но у людей с несахарным диабетом уровень глюкозы в норме и никаких нарушений углеводного обмена нет. Единственное сходство — оба состояния вызывают повышенное мочеиспускание и жажду. Это в свое время и стало причиной того, что болезням дали схожие названия [10]. 

Симптомы сахарного диабета 

При выраженной гипергликемии (повышенном количестве глюкозы в крови) у человека могут появляться определенные ощущения. 

Типичные симптомы:

1. Сухость во рту, жажда, учащенное мочеиспускание (в том числе, в ночное время) и увеличение объемов выделяемой мочи.

Эти симптомы появляются из-за того, что избыточная глюкоза начинает выводиться почками. Молекула глюкозы довольно большая, и из-за разности осмотического давления она тянет за собой воду. В результате мочи выводится слишком много, что приводит к обезвоживанию, проявляющемуся, в первую очередь, сухостью во рту. 

2. Слабость, вялость, утомляемость, сниженная работоспособность, повышенный аппетит.

Возникновение этих признаков тоже объясняется инсулинорезистентностью. Из-за этого глюкоза не попадает внутрь клеток в достаточном количестве, и необходимая для нормальной работы организма энергия не образуется. 

3. Снижение массы тела (симптом, характерный для диабета 1 типа).

При СД 1 типа инсулина в организме мало, энергия из глюкозы в крови не образуется, и организм начинает искать другие источники ее получения, не требующие участия инсулина. Главный такой источник — жировой запас. Поэтому человек начинает худеть, и у него возникает постоянное чувство голода.

У мужчин и женщин симптомы сахарного диабета никак не отличаются [6, 8]. Не всегда больной замечает у себя все перечисленные признаки, а иногда появляются некоторые дополнительные сигналы, например, головная боль, ухудшение зрения.

Диагностика сахарного диабета 

Диагноз выставляется на основе повышенных цифр глюкозы в крови. Но как же понять, какой это тип диабета? 

Диагностика сахарного диабета 1 типа 

Помимо стандартных тестов на уровень глюкозы и гликированного гемоглобина, существует несколько дополнительных методов, которые помогают врачам более точно определить природу заболевания. Один из таких методов — измерение уровня С-пептида и тест на антитела. 

Это может дать ценную информацию о том, как именно работает поджелудочная железа пациента и есть ли аутоиммунные процессы, приводящие к разрушению клеток, которые вырабатывают инсулин [7].

Для диагностики сахарного диабета 1 типа этот тест очень важен: он помогает понять, насколько сильно повреждены β-клетки поджелудочной железы. Если уровень С-пептида у пациента низкий или он вообще отсутствует, это свидетельствует о значительном нарушении функции поджелудочной железы, что характерно для диабета 1 типа. У людей с диабетом 2 типа, при котором инсулин вырабатывается, но организм становится к нему устойчивым, уровень С-пептида может быть нормальным или даже повышенным [4, 6]. 

Тесты на антитела позволяют выявить, идёт ли в организме патологическая борьба с собственными клетками. Существует несколько типов антител, которые могут быть обнаружены при диабете 1 типа [4, 6]. 

В частности, это:

1. Антитела к островковым клеткам поджелудочной железы (ICA).
   Эти антитела направлены против клеток поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин. Их наличие в крови пациента может свидетельствовать о развитии аутоиммунной реакции, приводящей к разрушению этих клеток.
2. Антитела к декарбоксилазе глутаминовой кислоты (GAD65).
   Это одни из самых распространенных антител, которые вырабатывает организм при диабете 1 типа. Они атакуют специфический фермент в β-клетках, который важен для производства инсулина. 
3. Антитела к тирозинфосфатазе (IA-2).
   Эти антитела также направлены на β-клетки поджелудочной железы, но атакуют другой фермент, который участвует в синтезе инсулина. Положительный результат теста на антитела IA-2 может быть еще одним признаком аутоиммунного повреждения клеток, вырабатывающих инсулин.
4. Антитела к инсулину (IAA).
   Эти антитела образуются, когда организм начинает воспринимать инсулин как чуждое вещество и атакует его. Однако антитела к инсулину встречаются реже, и их присутствие в крови может свидетельствовать о более сложных формах аутоиммунных процессов.

В некоторых случаях антитела могут обнаружиться у людей, у которых клиника диабета еще не развилась. 

Диагностика сахарного диабета 2 типа 

Для диагностики этого типа диабета важно провести несколько тестов, которые помогут точно определить уровень сахара в крови [8].

• Исследование уровня глюкозы в крови.
  Обычно кровь берется натощак, то есть после ночного голодания (не менее 8 и не более 14 часов). Если уровень сахара натощак составляет 6,1 ммоль/л и выше при взятии крови из пальца или 7 ммоль/л и выше при взятии крови из вены, это может свидетельствовать о диабете. 

Впрочем, анализ можно провести в любое время суток, независимо от того, когда был прием пищи. Тогда диагноз ставится, если уровень сахара в крови составляет 11,1 ммоль/л и выше.

• Тест на толерантность к глюкозе.
  Если результаты предыдущего теста на сахар показывают пограничные значения или есть подозрения на скрытые нарушения обмена углеводов (например, преддиабет), проводится глюкозотолерантный тест. Он помогает диагностировать нарушения восприимчивости к глюкозе или нарушенную гликемию натощак. 

Как проводится тест [4]:  

• За 3 дня до теста человек должен питаться нормально (с достаточным количеством углеводов) и сохранять привычный уровень физической активности.
• Тест проводится утром, после ночного голодания в течение 8–14 часов.
• На время теста нужно отменить некоторые лекарства (например, диуретики, контрацептивы и глюкокортикоиды).
• Сначала измеряется уровень сахара натощак, затем пациент выпивает раствор с 75 г глюкозы (для детей — по 1,75 г на 1 кг массы тела, но не более 75 г).
• Через 2 часа уровень сахара измеряется снова. 
• Во время теста нельзя курить, а физическую нагрузку лучше ограничить.

Таблица 3. Оценка результатов теста на толерантность к глюкозе [4]

• Гликированный гемоглобин (HbA1c)
  Уровень гликированного гемоглобина показывает среднюю концентрацию сахара в крови за последние 2-3 месяца. Всемирная организация здравоохранения одобрила использование этого теста в 2011 году. Для диагностики применяют сертифицированные методы, соответствующие международным стандартам. Если HbA1c оказывается на уровне 6,5% или выше, это может указывать на диабет [8].

Таблица 3. Оценка уровня гликированного гемоглобина в крови [4]

Лечение сахарного диабета

При сахарном диабете 2 типа снижение веса может привести к нормализации уровня глюкозы в крови на длительное время, хотя полным выздоровлением это назвать нельзя [5]. При сахарном диабете 1 типа иногда, в самом начале заболевания, после нормализации гликемии инсулином, потребность в нем начинает снижаться вплоть до полной отмены. Но выздоровлением это тоже не является. 

Называется такой период «медовым месяцем» диабета, или ремиссией. Объясняется это тем, что после нормализации гликемии с помощью инъекций инсулина еще не погибшие β-клетки какое-то время могут работать. Но в дальнейшем они все-таки погибают, и человеку придется пожизненно вводить инсулин. Каждый, у кого впервые выявляют сахарный диабет 1 типа, должен быть предупрежден о возможном возникновении такой ситуации и о том, что в этом случае делать.

В целом можно сказать, что, несмотря на большой прогресс в изучении причин и механизмов развития сахарного диабета, болезнь считается хронической и полное излечение пока невозможно [2]. Однако хорошо известно, как нужно лечить диабет, чтобы он не приводил к развитию осложнений, инвалидности. 

Самая главная цель в лечении диабета — достижение максимально приближенного к норме уровня глюкозы в крови и постоянное его поддержание. В таком случае самочувствие больного будет таким же, как у здорового человека, а прогноз в отношении осложнений и продолжительности жизни будет благоприятным.

Диета при сахарном диабете 

Диета при сахарном диабете 1 типа 

Основная задача людей с диабетом 1 типа — контроль уровня сахара в крови, так как организм не вырабатывает инсулин, и для нормализации сахара необходимо вводить его извне. Это означает, что питание должно быть тщательно сбалансировано, и очень важно следить за количеством углеводов в пище, ведь именно они сильнее всего влияют на уровень глюкозы крови.

Важно не исключать углеводы, а правильно их учитывать, чтобы точно определить, сколько инсулина нужно ввести для нормализации уровня глюкозы. Для человека с диабетом 1 типа среднее суточное количество углеводов должно составлять около 17 хлебных единиц. Но этот показатель зависит от множества факторов: веса, физической активности, потребности в калориях и даже того, как конкретный организм усваивает углеводы.

Диета для людей с диабетом 1 типа не должна быть однообразной. Нужно включать в рацион различные продукты, соблюдая баланс углеводов, белков и жиров. Суточная калорийность покрывается за счет: углеводов на 55–60%, белков на 15–20% (ограничиваются при хронической болезни почек 4-5 стадий), жиров на 20–25%.

Кроме того, нужно: 

• Контролировать калорийность пищи, чтобы поддерживать нормальный вес и избегать ожирения, которое может ухудшить чувствительность к инсулину. 
• Ограничивать потребление сахара и продуктов с быстрыми углеводами, таких как сладкие напитки и десерты, которые могут резко повысить уровень сахара в крови. 

Диета при сахарном диабете 2 типа 

При диабете 2 типа особое внимание нужно уделить снижению массы тела, так как избыточный вес усугубляет инсулинорезистентность. Поэтому важно не только следить за потреблением углеводов, но и за количеством калорий, чтобы достичь и поддерживать здоровый вес. 

Пища должна быть разнообразной и сбалансированной, с преобладанием углеводов с низким гликемическим индексом — овощей, цельнозерновых продуктов, бобовых. Также важно снизить потребление насыщенных жиров, которые могут повысить уровень холестерина и создать дополнительные проблемы с сердечно-сосудистой системой.

Лечение сахарного диабета 1 типа 

Основной метод лечения диабета 1 типа — инсулинотерапия, то есть применение инсулина, который помогает контролировать уровень сахара в крови. Инсулинотерапия также применяется и при диабете 2 типа, хотя особенности лечения могут отличаться. В зависимости от типа инсулина и его действия, существует несколько схем и методов введения препарата.

Виды инсулина и их действие

Инсулины бывают короткого и продленного (пролонгированного) действия. Каждый тип инсулина имеет свой профиль действия, который определяется временем начала, пика его воздействия на организм и продолжительностью эффекта [6].

С этой точки зрения выделяют: 

• Инсулин короткого действия — так называемый «простой» инсулин. Он начинает действовать через 15–30 минут после введения, достигает пика через 2–4 часа и продолжает работать до 6 часов. Его обычно вводят за 30 минут до еды, чтобы он мог эффективно снизить уровень сахара в крови после приема пищи.
• Инсулин ультракороткого действия действует быстрее — уже через 5–15 минут после введения, а пик наступает через 1–2 часа. Такие препараты позволяют вводить инсулин прямо перед едой, а эффект длится 4–5 часов. Это дает пациентам больше гибкости в плане питания и уменьшает риск гипогликемии.
• Инсулин продленного действия (пролонгированный) предназначен для поддержания стабильного уровня сахара в крови в течение длительного времени. Препараты начинают действовать через 2 часа, пик их действия наступает через 6–10 часов, а общее время работы составляет 12–16 часов. Пролонгированные аналоги инсулина могут действовать до 24 часов, что позволяет вводить их 1–2 раза в день.
• Инсулин сверхдлительного действия работает более 42 часов и вводится 1 раз в сутки. Он не имеет выраженного пика действия, что снижает риск гипогликемии.

Таблица 5. Характеристика препаратов инсулина, применяемых при лечении СД 1 типа

Режимы инсулинотерапии [2]

Для каждого пациента можно подобрать индивидуальную схему введения инсулина в зависимости от его потребностей и образа жизни.

• Традиционная инсулинотерапия — включает введение инсулина средней продолжительности действия дважды в сутки. Этот режим подходит для людей с диабетом 2 типа, когда поджелудочная железа еще вырабатывает инсулин, но в недостаточных количествах. Такая схема помогает поддерживать стабильный уровень сахара в крови на протяжении суток.
• Базис-болюсная инсулинотерапия. Эта схема предполагает введение инсулинов с разной продолжительностью действия в течение дня: короткий инсулин используется для снижения уровня сахара после еды, а инсулин продленного действия — для поддержания базального уровня. В этом случае инсулин вводится несколько раз в день, и пациент получает больше гибкости в планировании приема пищи. 

Например, инсулин может вводиться:

• Утром (перед завтраком) — инсулин короткого и средней продолжительности действия.
• Днем (перед обедом) — инсулин короткого действия.
• Вечером (перед ужином) — инсулин короткого действия.
• На ночь — инсулин средней продолжительности действия.

Потребность в инсулине при СД 1 типа:

• Впервые выявленный диабет: 0,2–0,5 ЕД/кг/сут.
• Длительно текущий диабет: 0,6–0,8 ЕД/кг/сут.
• Сахарный диабет y подростков 1-2 ЕД/кг/сут. 

Когда может понадобиться инсулин [6, 8]

• При диабете 1 типа инсулинотерапия является обязательной с самого начала заболевания, так как организм не вырабатывает инсулин.
• При диабете 2 типа инсулинотерапия может быть назначена, если другие препараты и изменения в образе жизни не дают достаточного контроля уровня глюкозы в крови. В этом случае инсулин помогает поддерживать нормальный уровень сахара, когда поджелудочная железа уже не может вырабатывать этот гормон в достаточном количестве.

Плюсы и минусы инсулинотерапии

Преимущества:

• Инсулин позволяет эффективно контролировать уровень сахара в крови, особенно если другие препараты не помогают.
• Инсулинотерапия помогает избежать осложнений диабета — повреждений сосудов, нервов, почек и глаз.

Недостатки:

• Требует регулярных инъекций, что может быть неудобно для некоторых людей.
• При неправильном расчете дозы могут возникнуть гипо- или гипергликемия.

Важно помнить, что успешное лечение диабета с использованием инсулина требует не только инъекций, но и контроля за питанием, физической активностью и регулярного мониторинга уровня глюкозы крови.

 Лечение сахарного диабета 2 типа 

Для лечения СД 2 типа существует несколько групп препаратов, которые помогают контролировать уровень сахара в крови. Каждая группа работает по-разному, но цель одна — снизить уровень глюкозы и улучшить чувствительность организма к инсулину. 

Основные классы препаратов (ниже мы разберём каждый из них подробнее):

1. Препараты с инсулин-зависимым механизмом действия

А. Повышающие чувствительность к инсулину:

• Бигуаниды (метформин).
• Тиазолидиндионы.

Б. Стимулирующие секрецию инсулина:

• Препараты сульфонилмочевины.
• Аналоги глюкагоноподобного пептида-1.
• Ингибиторы дипептидилпептидазы-4.

2. Препараты с инсулин-независимым механизмом действия:

• Ингибиторы реабсорбции глюкозы в почках (SGLT-2-ингибиторы).
• Ингибиторы всасывания глюкозы в кишечнике.

3. Сам инсулин. 

Бигуаниды (метформин) [8, 11]

Препараты этой группы не изменяют секрецию инсулина, однако в присутствии последнего увеличивают периферическую утилизацию глюкозы тканями. Второй важный механизм действия бигуанидов — снижение глюконеогенеза и уменьшение продукции глюкозы печенью. Также считается, что они могут уменьшать всасывание углеводов в кишечнике. 

Влияние бигуанидов на уровень сахара можно оценить скорее как антигипергликемическое, нежели как сахароснижающее. Наиболее опасным побочным эффектом бигуанидов является развитие лактацидоза. В связи с этим долгое время отношение к ним было очень негативным, но в 90–е годы один из представителей группы бигуанидов — метформин — был реабилитирован. Было доказано, что он обладает минимальным риском развития лактацидоза. 

Помимо действия метформина на углеводный обмен, следует подчеркнуть его положительное влияние на метаболизм липидов, что не менее важно при СД 2: снижение общего холестерина на 10%, триглицеридов на 20–30%. Метформин — практически единственный сахароснижающий препарат, лечение которым может приводить не к повышению, а даже к снижению массы тела пациентов (в среднем на 1,5 кг в год). 

При длительном приеме метформина в больших дозах следует помнить о возможности снижения всасывания в желудочно-кишечном тракте витаминов В12 и фолиевой кислоты, что в исключительных случаях может привести к развитию мегалобластной анемии.

Тиазолидиндионы [8, 11]

Препараты тиазолидиндионового ряда (пиоглитазон, розиглитазон) вошли в клиническую практику только в последние годы. Подобно бигуанидам, они не стимулируют секрецию инсулина, но повышают чувствительность к нему периферических тканей. 

Соединения этого класса выступают в роли агонистов ядерных рецепторов PPAR-g (peroxisome proliferator–activated receptor), которые обнаруживаются в жировой, мышечной тканях и в печени. Активация PPAR-g модулирует транскрипцию ряда генов, связанных с передачей эффектов инсулина на клетки и участвующих в контроле уровня глюкозы и метаболизме липидов. 

Помимо снижения уровня гликемии, улучшение чувствительности тканей к инсулину благоприятно влияет на липидный профиль: повышается уровень липопротеидов высокой плотности, снижается содержание триглицеридов.  

Препараты сульфонилмочевины [8, 11]

Производные сульфонилмочевины (ПСМ) относятся к группе секретагогов, то есть их действие основано, прежде всего, на способности стимулировать секрецию инсулина b-клетками поджелудочной железы, особенно в присутствии глюкозы. Это такие препараты как глибенкламид, гликлазид, гликвидон, глимепирид. Они активируют тот же естественный механизм, посредством которого глюкоза стимулирует секрецию инсулина. Повышение уровня инсулина в крови обеспечивает утилизацию глюкозы инсулинозависимыми тканями и подавление продукции глюкозы печенью.

Побочные эффекты при применении ПСМ чаще всего нетяжелые. Как правило, они появляются в первые 2 месяца после начала терапии и проявляются диспептическими расстройствами в виде тошноты, иногда рвоты, болей в эпигастрии, ощущением металлического вкуса во рту. 

Значительно реже встречаются более тяжелые побочные эффекты, которые требуют снижения дозы или полной отмены препаратов. Это кожные аллергические реакции, лейко- и тромбоцитопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия, токсическое поражение печени и почек. К побочным эффектам ПСМ следует относить и увеличение веса, однако этот эффект можно минимизировать или предотвратить правильным соблюдением диеты. 

Аналоги глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) [8, 11]

Агонисты рецепторов ГПП-1 (лираглутид, дулаглутид, эксенатид, семаглутид) являются аналогами ГПП-1 — одного из гормонов класса инкретинов, которые продуцируются в кишечнике после приема пищи и стимулируют выработку инсулина. Будучи инкретиномиметиками, агонисты рецепторов ГПП-1 связываются с рецепторами ГПП-1 в различных тканях и активируют глюкозозависимую секрецию инсулина β-клетками поджелудочной железы. 

Подавляя избыточную секрецию глюкагона, они замедляют опорожнение кишечника, приводя к снижению аппетита и массы тела. Терапия агонистами рецепторов ГПП-1 сопровождается небольшим снижением артериального давления и массы тела. Риск гипогликемии при их назначении низкий.

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 [8, 11]

Дипептидилпептидаза-4 (ДПП-4) — это фермент, который разрушает инкретины в организме. Ингибиторы ДПП-4 — это препараты, которые блокируют действие этого фермента, что позволяет инкретинам оставаться активными дольше. Таким образом, инкретины продолжают стимулировать поджелудочную железу на выработку инсулина, а также уменьшают выработку глюкозы в печени. 

Ингибиторы ДПП-4 помогают контролировать уровень сахара после еды, не вызывая гипогликемии. Эти препараты могут быть использованы в сочетании с другими средствами, например, с метформином или препаратами, стимулирующими выработку инсулина. Примеры препаратов: ситаглиптин, вилдаглиптин, линаглиптин.

Ингибиторы реабсорбции глюкозы в почках (SGLT-2-ингибиторы) [8, 12]

Ингибиторы SGLT2 — новая группа сахароснижающих препаратов. Они блокируют реабсорбцию глюкозы в проксимальных извитых канальцах почек, усиливая глюкозурию у пациентов с СД. Уникальная особенность ингибиторов SGLT2 состоит в инсулиннезависимом механизме действия. Они вызывают глюкозурию до 70–90 г в сутки и связанное с ней снижение уровня гликированного гемоглобина в среднем на 0,8-0,9%, а также уменьшение массы тела, преимущественно за счет висцеральной жировой ткани.

Ингибиторы всасывания глюкозы в кишечнике [8, 11]

Ингибиторы aльфа-глюкозидаз (акарбоза) замедляют процессы последовательного ферментирования и всасывания углеводов по всему тонкому кишечнику. Указанный механизм действия приводит к снижению уровня постпрандиальной гипергликемии, то есть препараты этой группы являются антигипергликемическими, а не сахароснижающими. Таким образом, акарбоза наиболее эффективна при высоком уровне гликемии после еды и нормальном — натощак. 

К сожалению, в реальной клинической практике эффективность монотерапии акарбозой не столь значительна и проявляется в основном у больных с сахарным диабетом, выявленным впервые.

Противопоказанием для назначения акарбозы являются заболевания желудочно-кишечного тракта (такие как грыжи различной локализации), язвенный колит, а также хронические заболевания кишечника, протекающие с выраженными нарушениями пищеварения и всасывания, острые и хронические гепатиты, панкреатиты, колиты.

Инсулин

При диабете 2 типа инсулин назначают не всегда, но когда другие препараты не помогают или при развитии диабетических осложнений он может быть необходим. Инсулин помогает контролировать уровень сахара в крови, если организм не может справиться с этим самостоятельно.

Осложнения сахарного диабета 

Осложнения сахарного диабета могут быть очень серьезными и затрагивать различные органы и системы организма. Одной из самых опасных особенностей этого заболевания является то, что оно постепенно повреждает кровеносные сосуды, приводя к развитию микро- и макрососудистых осложнений. 

Эти осложнения связаны с нарушением кровообращения, что, в свою очередь, приводит к ухудшению питания тканей и органов, повреждению их функциональности и, в конечном итоге, к серьезным последствиям для здоровья.

Микрососудистые осложнения

Микрососудистые осложнения связаны с повреждением мелких кровеносных сосудов (капилляров, артериол и венул), которые снабжают кислородом и питательными веществами ткани и органы. Крупные молекулы глюкозы, находящиеся в крови в большом количестве, повреждают стенки сосудов, нарушая нормальное кровообращение и вызывают различные заболевания.

• Диабетическая ретинопатия [8]

Это одно из самых известных микрососудистых осложнений диабета, которое влияет на зрение. Заболевание развивается из-за повреждения мелких сосудов сетчатки глаза, что приводит к нарушению ее функции. На начальных стадиях ретинопатия может протекать без ярко выраженных симптомов, и человек даже не замечает ухудшения зрения. Однако с прогрессированием болезни сосуды могут разрываться, развивается отек и повреждение тканей глаза, что в свою очередь может привести к полной потере зрения.

• Диабетическая нефропатия [8]

Это заболевание почек, связанное с повреждением мелких сосудов в них, что затрудняет их нормальное функционирование. Почки перестают эффективно фильтровать кровь, и в организме накапливаются токсины. На ранних стадиях это может проявляться лишь небольшими изменениями в анализах мочи, такими как наличие белка (протеинурия). Но со временем почечная недостаточность может привести к более серьезным последствиям, вплоть до необходимости в диализе или трансплантации почки.

Диабетическую нефропатию поначалу никак нельзя почувствовать. Поэтому каждому больному диабетом не реже 1 раза в год необходимо сдавать анализ мочи для определения в ней белка. Однако можно выявить диабетическую нефропатию и на более ранних стадиях, что очень важно для лечебных и профилактических мероприятий. Еще одним проявлением диабетической нефропатии может являться повышение уровня артериального давления.

Макрососудистые осложнения

Макрососудистые осложнения связаны с повреждением крупных сосудов — артерий. Это одно из самых опасных последствий диабета, так как оно может привести к смертельно опасным состояниям, таким как инфаркт миокарда или инсульт.

• Диабетическая нейропатия [8]

Среди осложнений диабета поражение ног занимает особое место. Во-первых, в отличие от глаз и почек, в ногах страдают не мелкие, а крупные сосуды, и, кроме того, характерно поражение нервов. 

Если основной причиной развития диабетической нейропатии является длительная декомпенсация диабета, то поражение артерий представляет собой проявление атеросклероза и часто связано с повышением уровня холестерина в крови. Однако повышенный уровень глюкозы усугубляет тяжесть атеросклеротического процесса. 

Для нейропатии характерно снижение чувствительности ног: пропадает возможность воспринимать воздействие высокой и низкой температуры, боль (например, укол острым предметом), вибрацию и так далее. Это представляет большую опасность, потому что увеличивает риск и делает незаметными небольшие травмы, например, при попадании в обувь посторонних предметов, ношения неправильно подобранной обуви, при обработке ногтей, мозолей. 

Снижение чувствительности в сочетании с распространенной при диабете и избыточном весе деформацией стоп приводит к неправильному распределению давления при ходьбе. Это в свою очередь ведет к травматизации тканей стопы вплоть до формирования язв в местах наибольшей нагрузки. Участки травматизации могут воспаляться, развивается инфекция. 

• Сердечно-сосудистые осложнения [8]

Статистика показывает, что диабету часто сопутствуют заболевания сердечно-сосудистой системы: атеросклероз, ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь и другие. Особенно это характерно для сахарного диабета 2 типа в сочетании с избыточным весом. 

Риск раннего развития ИБС при сахарном диабете очень высок: в 2-3 раза выше, чем среди населения в целом. Женщины, которые обычно более, чем мужчины, устойчивы к развитию ИБС, при наличии диабета такую «защиту», к сожалению, теряют. 

Кома при сахарном диабете 

Гипогликемическая кома [8]

Гипогликемия — это состояние, при котором уровень глюкозы в крови падает ниже 3,5 ммоль/л. Если не принять меры, недостаток глюкозы может нарушить нормальную работу мозга, который использует ее как основной источник энергии. Крайняя степень гипогликемии может привести к коме.

Причины:

• Передозировка инсулина или сахароснижающих препаратов. Это наиболее распространенная причина. Пациент может неправильно рассчитать дозу инсулина или не учесть физическую нагрузку.

• Пропуск приема пищи. Если человек вводит инсулин или принимает таблетки, но забывает поесть, уровень сахара падает.

• Интенсивная физическая нагрузка. Без соответствующей коррекции питания или дозы инсулина активность может резко снизить уровень сахара.
• Алкоголь. Употребление алкоголя, особенно натощак, может вызвать гипогликемию, так как он блокирует поступление глюкозы из печени в кровь.

Симптомы:

На ранних стадиях человек может почувствовать:

• Сильный голод. 
• Дрожь в теле.
• Потливость.
• Слабость и головокружение.
• Учащенное сердцебиение.

Если гипогликемия прогрессирует, симптомы усиливаются:

• Нарушается речь.
• Появляется раздражительность, спутанность сознания.
• Возможны судороги, потеря сознания и развитие комы.

Гипергликемическая кома [7]

Гипергликемия — это состояние, при котором уровень сахара в крови поднимается выше нормы (обычно выше 11 ммоль/л). Если уровень глюкозы остается высоким в течение длительного времени, это может привести к обезвоживанию, нарушениям электролитного баланса, а в тяжелых случаях — к гипергликемической коме. 

Это состояние развивается, когда в организме не хватает инсулина, и клетки не могут использовать глюкозу для получения энергии. В результате организм начинает расщеплять жиры, что приводит к накоплению в крови токсичных кетоновых тел.

Гипергликемическая кома может развиваться медленно, от нескольких часов до нескольких дней.

Причины:

• Пропуск инъекции инсулина.
• Инфекции или стрессы, повышающие уровень сахара.
• Неправильное питание или обезвоживание.

Симптомы:

• Сильная жажда.
• Частое мочеиспускание.
• Запах ацетона изо рта.
• Тошнота и рвота.
• Боль в животе.
• Спутанность сознания, сонливость, потеря сознания.

Профилактика сахарного диабета 

Профилактика сахарного диабета 1 типа [4]

Профилактика диабета 1-го типа делится на три этапа:

1. Первичная профилактика направлена на людей с высоким генетическим риском — например, на детей с родственниками, страдающими этим заболеванием. Этот риск можно оценить с помощью генетического тестирования. Однако точных данных о том, какие факторы запускают аутоиммунные процессы, нет. Предполагается, что свою роль могут сыграть вирусы, химикаты и неправильное питание. Поэтому при тестировании врачи исследуют различные внешние факторы, которые могут повлиять на развитие болезни.
2. Вторичная профилактика касается тех, у кого уже начались аутоиммунные изменения, но диабет еще не развился. У таких людей можно обнаружить антитела, которые появляются за несколько лет до болезни. Это позволяет предсказать вероятность ее развития. Например, если в крови присутствует несколько антител, риск диабета значительно возрастает. Исследования показывают, что есть способы замедлить развитие заболевания, например, с помощью препаратов, которые влияют на иммунную систему.
3. Третичная профилактика начинается, когда диабет уже проявился. На этом этапе важно сохранить оставшиеся здоровые β-клетки, активировать их восстановление и уменьшить риск осложнений. Для этого исследуются различные препараты и методы, такие как иммуносупрессоры, трансплантация стволовых клеток и использование новых лекарственных средств, которые могут помочь восстановить клетки поджелудочной железы.

Профилактика сахарного диабета 2 типа [4]

Профилактика диабета 2 типа делится на два этапа:

1. Первичная профилактика направлена на предотвращение диабета и включает меры по поддержанию нормального веса, здорового питания и физической активности. Важным моментом является коррекция факторов риска, таких как высокие уровни холестерина и артериального давления. Особенно важно бороться с ожирением, поскольку оно является ключевым фактором развития диабета. 

Основные рекомендации для профилактики: 

• Снижение массы тела на 7–15%.
• Регулярные физические нагрузки.
• Сбалансированное питание.
• Поддержание здоровых привычек.

Для борьбы с ожирением рекомендуется мотивация для снижения веса, с учетом индивидуальных потребностей, установка реальных целей по снижению массы тела, постепенная корректировка питания и увеличение физической активности.

Диета должна быть низкокалорийной, с ограничением жиров (не более 25–30% от общего рациона) и углеводов (55–60%). Важно избегать переработанных продуктов и отдавать предпочтение овощам, фруктам, зерновым и белковым продуктам с низким содержанием жира.

Физическая активность также важна для поддержания нормального веса и профилактики диабета. Для этого подходят умеренные нагрузки: ходьба, плавание или езда на велосипеде.

Если эти методы не помогают, могут быть использованы лекарства, например сибутрамин, орлистат и метформин.

2. Вторичная профилактика применяется к людям с преддиабетом, когда уровень сахара в крови выше нормального, но еще не достигает пороговых значений. Здесь главную роль играет изменение образа жизни, включая здоровое питание и физическую активность. Это помогает снизить риск развития диабета на 26–58%.

Одним из эффективных методов является применение метформина, который снижает вероятность развития болезни у людей с преддиабетом.

Советы

В заключение важно выделить несколько основных рекомендаций, которые помогут предотвратить развитие болезни и минимизировать риски для здоровья.

Первое, на что стоит обратить внимание — это ранняя диагностика. Людям, находящимся в группе риска (например, с избыточным весом, повышенным давлением или семейной историей диабета), регулярные проверки уровня сахара в крови могут помочь выявить болезнь на ранней стадии. Чем раньше заболевание будет диагностировано, тем легче его контролировать и предотвратить развитие осложнений.

Второе — изменение образа жизни. Это ключевая мера профилактики диабета 2 типа. Правильное питание, снижение потребления сахара и жиров, а также регулярные физические нагрузки — это основа здорового образа жизни, помогающая предотвратить диабет и улучшить общее состояние здоровья. Даже умеренная физическая активность, такая как ходьба или плавание, может значительно снизить риск заболевания.

Третье — важность контроля массы тела. Избыточный вес является одним из основных факторов риска для диабета 2 типа. Снижение массы тела даже на 5–10%, существенно уменьшает вероятность развития заболевания у людей с преддиабетом. 

Не менее важно следить и за другими показателями здоровья, такими как артериальное давление и уровень холестерина. У людей с диабетом часто наблюдаются проблемы с этими показателями, что увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Контроль этих факторов помогает уменьшить вероятность осложнений.

Кроме того, важно помнить, что лечение диабета — это не только медикаменты. Большую роль здесь играет самоконтроль, то есть способность придерживаться изложенных выше рекомендаций по физической активности, сбалансированному питанию и посещениям врача.