Хронический холецистит, как выбирают лечение

Хронический холецистит: как выбирают лечение и когда нужна операция

Хронический холецистит — хроническое воспаление желчного пузыря [1]. Этот диагноз может относиться к разным состояниям: хроническому калькулезному холециститу при камнях в желчном пузыре, хроническому акалькулезному холециститу, функциональному расстройству желчного пузыря, билиарной боли, холестерозу желчного пузыря или последствиям повторных эпизодов острого воспаления [1, 2, 3]. Выбор лечения зависит от варианта заболевания, наличия камней, выраженности симптомов и риска осложнений. 

Цель терапии — определить причину симптомов, снизить риск осложнений и выбрать безопасную тактику. При камнях в желчном пузыре лечение строится иначе, чем при функциональном нарушении опорожнения желчного пузыря. При признаках острого воспаления или обструкции желчных протоков требуется срочная медицинская помощь [1, 2, 6, 7].

Что важно уточнить при диагнозе хронический холецистит 

Хронический холецистит — хроническое воспаление желчного пузыря [1]. При этом диагностические критерии этого состояния разработаны недостаточно четко, а само понятие хронического холецистита в современных клинических документах описано не всегда однозначно [1]. Поэтому перед лечением важно уточнить, что именно вызывает боль и диспепсические симптомы.

Большинство случаев хронического воспаления желчного пузыря связано с камнями, то есть с хроническим калькулезным холециститом [1]. Хронический калькулезный холецистит относится к формам неосложненного течения ЖКБ (желчнокаменной болезни) [2]. При таком варианте важно отличить постоянную или повторяющуюся ноющую боль от желчной колики, острого холецистита, холедохолитиаза, холангита и билиарного панкреатита [2].

Для хронического акалькулезного холецистита диагностические критерии менее четкие. Такой диагноз иногда ставят при неспецифических диспепсических симптомах и утолщении стенки желчного пузыря по данным методов визуализации. Сходные жалобы могут быть связаны с функциональным расстройством или холестерозом желчного пузыря, поэтому эти состояния важно различать до назначения терапии [1, 3, 4]. 

Клинические проявления хронического холецистита

При хроническом калькулезном холецистите возможна неинтенсивная ноющая боль в правом подреберье, которая появляется или усиливается через 1-4 ч после приема пищи, особенно жирной [2]. При пальпации может определяться умеренная болезненность в области желчного пузыря [2]. Симптомы раздражения брюшины и признаки острой воспалительной реакции для такого состояния не характерны [1, 2].

Хронический бескаменный холецистит может проявляться повторными обострениями с болью в правом подреберье и эпигастральной области. Боль может отдавать в межлопаточную область, правую лопатку или правое плечо [1]. В отличие от острого холецистита, обычно нет признаков раздражения брюшины, симптомов Мерфи (усиление боли при пальпации области желчного пузыря на вдохе), Василенко (боль при поколачивании в области желчного пузыря на вдохе), Ортнера (боль при поколачивании по правой реберной дуге), признаков кишечной непроходимости и лабораторных признаков острой воспалительной реакции [1]. 

Интенсивная и длительная боль, лихорадка, тошнота, повторная рвота, желтушность кожи и склер, потемнение мочи или выраженная слабость требуют срочного обращения за медицинской помощью. Такие признаки могут указывать на острый холецистит, миграцию камня в общий желчный проток, холангит или острый билиарный панкреатит [2, 6, 7].

Таблица 1. Клинические ситуации при жалобах на хронический холецистит

Холецистолитиаз и выбор метода лечения 

Камни в желчном пузыре влияют на прогноз и выбор лечения. ЖКБ — хроническое заболевание гепатобилиарной системы, при котором в желчных путях образуются конкременты [2]. При локализации камней в желчном пузыре говорят о холецистолитиазе, при локализации в общем желчном протоке — о холедохолитиазе [2]. 

Если камни выявлены случайно и человек не переносил приступов желчной колики, острого холецистита, билиарного панкреатита или признаков холедохолитиаза, течение считают бессимптомным [2]. Бессимптомный холецистолитиаз встречается в 66-75% случаев [2]. В такой ситуации активное лечение требуется не всегда, особенно если желчный пузырь не изменен и нет признаков повышенного риска осложнений [2, 7].

После приступа желчной колики подход меняется. После купирования приступа рекомендована холецистэктомия в плановом порядке или в возможно более ранние сроки, чтобы предупредить острый холецистит [2]. Это связано с частыми повторными приступами и риском осложнений в течение ближайшего года после желчной колики [2].

Обследование перед выбором лечения

Лечение хронического холецистита нельзя начинать только по жалобам. Боль в правом подреберье и эпигастральной области может быть связана с заболеваниями желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, печени, желчных протоков, а иногда с сердечно-сосудистыми причинами [3, 5]. Поэтому обследование нужно для подтверждения билиарного происхождения симптомов.

УЗИ печени, желчного пузыря и протоков рекомендовано всем пациентам с подозрением на острый или хронический холецистит [1]. Метод помогает выявить камни, билиарный сладж, размеры и локализацию конкрементов, признаки воспаления стенки желчного пузыря и расширение желчных протоков [1]. При подозрении на ЖКБ также используют лабораторные показатели функции печени и УЗИ [7].

Если УЗИ не выявляет камни в общем желчном протоке, но желчный проток расширен или результаты печеночных проб изменены, может потребоваться МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография). Если МРХПГ не позволяет уточнить диагноз, может рассматриваться ЭУС (эндоскопическое ультразвуковое исследование) [7].

Таблица 2. Обследования перед выбором лечения

Лечение хронического калькулезного холецистита

При хроническом калькулезном холецистите лечение зависит от симптомов и осложнений. Если были приступы желчной колики, рекомендована холецистэктомия в плановом порядке или в возможно более ранние сроки после купирования приступа [2]. Лапароскопическая холецистэктомия рассматривается как предпочтительный метод при симптомных камнях желчного пузыря [7].

Консервативное лечение может уменьшать отдельные симптомы, но не устраняет камни и не обеспечивает надежную профилактику осложнений при симптомной ЖКБ [2, 7, 9, 11]. Поэтому при повторной билиарной боли, желчной колике, признаках осложнений или факторах риска рака желчного пузыря показана консультация врача-хирурга для определения показаний к холецистэктомии [2]. 

Операция особенно важна после перенесенной желчной колики. Риск перехода желчной колики в острый холецистит достигает 10%, а в ближайший год после приступа достаточно высока частота рецидивов колики, острого холецистита, острого обструктивного панкреатита, механической желтухи и холангита [2]. Ни ударноволновая литотрипсия, ни УДХК (урсодезоксихолевая кислота) достоверно не снижают риск желчной колики и острого холецистита [2].

Медикаментозное лечение

Медикаментозную терапию подбирают с учетом клинического варианта заболевания: наличия камней, характера боли, признаков воспаления и риска осложнений. При приступе желчной колики в отсутствие противопоказаний рекомендованы НПВП до разрешения симптомов [2]. Схему и дозировки подбирает врач с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, риска кровотечений, функции почек и состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Антибактериальные препараты не относятся к самостоятельному лечению хронического холецистита без признаков инфекционного воспаления. Их назначают при состояниях, где есть показания к антибактериальной терапии, например при остром холецистите или осложнениях [1, 2, 6]. Выбор препарата, путь введения и длительность лечения определяет врач.

Антибактериальные препараты не входят в стандартное лечение хронического холецистита без признаков инфекционного воспаления. Их назначают при остром холецистите, холангите и других осложнениях, связанных с бактериальной инфекцией [1, 2, 6]. Препарат, путь введения и длительность курса определяет врач. 

УДХК: возможности и ограничения

УДХК часто воспринимают как препарат для растворения камней, но при сформированных желчных камнях возможности такой терапии ограничены. Пероральная терапия УДХК не рекомендована всем пациентам со сформированными желчными камнями с целью литолиза [2]. УДХК может растворять небольшие некальцифицированные, преимущественно холестериновые камни при сохраненной сократительной функции желчного пузыря, но не снижает частоту симптомов и осложнений ЖКБ и связана с высоким риском повторного камнеобразования [2].

При осложненном течении ЖКБ УДХК не рассматривается как альтернатива холецистэктомии, если операция показана [2]. Систематический обзор 2023 года также подчеркивает неоднородность доказательной базы по УДХК при симптомной желчнокаменной болезни [9]. Более раннее плацебо-контролируемое исследование не показало снижения билиарных симптомов у пациентов с симптомными камнями, ожидавших холецистэктомию [10].

Отдельная ситуация — профилактика камнеобразования после бариатрической операции или при очень низкокалорийной диете. В таких условиях возможно временное назначение УДХК до стабилизации массы тела для профилактики холестериновых желчных камней [2].Такая профилактическая тактика не применяется для лечения уже сформированного хронического калькулезного холецистита. 

Лечение хронического акалькулезного холецистита

При подозрении на хронический акалькулезный холецистит необходимо подтвердить билиарное происхождение боли. Диагностические критерии этого состояния остаются менее четкими, а сходные симптомы могут быть связаны с функциональным расстройством или холестерозом желчного пузыря [1]. До выбора терапии важно исключить другие причины боли в правом подреберье и эпигастральной области, включая заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, печени и желчных протоков [1, 3, 4]. 

Если воспаление желчного пузыря развивается на фоне кишечной инфекции, паразитоза или системного заболевания соединительной ткани, лечение направлено на основное заболевание в соответствии с принятыми стандартами помощи [1]. При таком варианте недостаточно ограничиваться желчегонными препаратами или диетой: причина воспаления может находиться за пределами самого желчного пузыря [1].

Функциональное расстройство желчного пузыря требует отдельной диагностики. Билиарная боль и функциональные билиарные расстройства рассматриваются только после исключения органических причин [3, 4]. Поэтому при отсутствии камней, сохраняющейся боли и неоднозначных данных УЗИ нужны гастроэнтерологическое обследование и исключение заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, печени и желчных протоков [1, 3, 4].

Когда показана операция

Холецистэктомия — хирургическое удаление желчного пузыря. При симптомном холецистолитиазе и после перенесенной желчной колики рекомендована холецистэктомия в плановом порядке или в возможно более ранние сроки после купирования приступа [2]. При остром калькулезном холецистите рекомендована ранняя холецистэктомия, предпочтительно лапароскопическим доступом, как только подготовлены условия для операции [2].

При хроническом холецистите плановая холецистэктомия также рекомендована при гиалинизирующем холецистите или признаках «нефункционирующего» желчного пузыря, если операционный и анестезиологический риск низкий [1]. Такая рекомендация связана с риском аденокарциномы желчного пузыря при выраженных изменениях стенки желчного пузыря [1].

При бессимптомных камнях в неизмененном желчном пузыре и нормальном билиарном дереве лечение обычно не требуется до появления симптомов [7]. Однако при отдельных факторах риска рака желчного пузыря, например при крупных камнях, «фарфоровой» трансформации желчного пузыря, полипоидных образованиях определенного размера и некоторых наследственных факторах, может обсуждаться профилактическая холецистэктомия [2].

Питание при хроническом холецистите

При ЖКБ рекомендовано лечебное питание [2]. Даже при бессимптомном течении из рациона исключают продукты раздражающего действия: консервы, маринады, алкоголь, газированные напитки, острое, соленое, копченое, овощи, богатые эфирными маслами. Также ограничивают шоколад и выпечку [2]. Больших перерывов между приемами пищи рекомендуется избегать [2].

Жиры и яичные желтки требуют индивидуального подхода с учетом переносимости. Большого количества жиров лучше избегать, среди животных жиров предпочтение отдается сливочному маслу как более легко усваиваемому [2]. После перенесенного острого холецистита или при осложненном холедохолитиазе питание в периоперационном периоде определяется хирургической ситуацией: до операции и в день после операции может требоваться голод, затем раннее энтеральное питание с постепенным увеличением частоты и объема жидкости и пищи [2].

Диеты по Певзнеру, включая «стол №5», относятся к устаревшей системе лечебного питания. Современный подход строится на регулярном питании, ограничении продуктов, провоцирующих симптомы, отказе от алкоголя, учете индивидуальной переносимости жиров и коррекции факторов риска камнеобразования [2]. 

Таблица 3. Питание и образ жизни при ЖКБ и хроническом холецистите

Симптомы, требующие неотложной медицинской помощи 

При хроническом холецистите важно не пропустить осложненное течение. Срочная медицинская помощь требуется при интенсивной постоянной боли в правом подреберье или эпигастральной области, сочетании боли с лихорадкой, ознобом, повторной рвотой, желтушностью кожи и склер, потемнением мочи, резкой слабостью, снижением артериального давления или спутанностью сознания [1, 2, 6].

В такой ситуации необходимо исключить острый холецистит, холедохолитиаз, холангит, механическую желтуху и острый билиарный панкреатит. При осложненном течении ЖКБ показана госпитализация в хирургический стационар, где проводят дообследование и определяют показания к эндоскопическому или хирургическому лечению [2, 6, 7].

При остром калькулезном холецистите ранняя холецистэктомия снижает риск осложнений, которые могут развиться во время ожидания плановой операции [2, 6, 7]. Поэтому при повторяющихся приступах боли не следует откладывать обращение за медицинской помощью или ограничиваться симптоматическими препаратами.

Распространенные ошибки в лечении

Первая ошибка — считать хронический холецистит диагнозом, который всегда лечится желчегонными средствами. При камнях в желчном пузыре стимуляция желчеотделения может быть небезопасной, особенно если есть риск миграции камня и обструкции желчных протоков. Перед выбором препаратов нужно понимать, есть ли камни, где они расположены и были ли приступы билиарной боли [1, 2].

Вторая ошибка — ожидать, что УДХК растворит любые камни. УДХК не рекомендована всем пациентам со сформированными камнями с целью литолиза, а при осложненном течении ЖКБ не заменяет холецистэктомию [2]. Растворение возможно только при строгом отборе: небольшие некальцифицированные, преимущественно холестериновые камни и сохраненная сократительная функция желчного пузыря [2].

Третья ошибка — воспринимать повторную желчную колику как единичный спазм. После приступа желчной колики повышается риск повторной боли и осложнений; поэтому нужна консультация врача-хирурга для решения вопроса о плановой холецистэктомии [2].

Частые вопросы

Можно ли лечить хронический холецистит без операции?

Иногда можно, но это зависит от причины симптомов. При бессимптомных камнях в неизмененном желчном пузыре лечение часто не требуется до появления симптомов [7]. При симптомных камнях, желчной колике или осложнениях требуется консультация хирурга и обсуждение холецистэктомии [2, 7]. При бескаменном варианте нужно уточнить диагноз и исключить функциональные билиарные расстройства [1, 3, 4].

Какие препараты назначают при хроническом холецистите?

Препараты подбирают по клинической ситуации. При желчной колике могут использоваться НПВП при отсутствии противопоказаний [2]. Антибактериальные препараты нужны не при любом хроническом холецистите, а при признаках инфекционного воспаления и осложнений [1, 2, 6]. УДХК не назначают всем пациентам со сформированными камнями для растворения камней [2].

Когда нужна консультация хирурга?

Консультация хирурга нужна после приступа желчной колики, при симптомных камнях, подозрении на острый холецистит, механическую желтуху, холангит, острый билиарный панкреатит, а также при признаках «нефункционирующего» желчного пузыря или факторах риска рака желчного пузыря [1, 2, 7].

Можно ли растворить камни в желчном пузыре?

Возможности медикаментозного литолиза ограничены. УДХК может растворять небольшие некальцифицированные, преимущественно холестериновые камни при сохраненной сократительной функции желчного пузыря, но не снижает частоту симптомов и осложнений ЖКБ и связана с высоким риском повторного камнеобразования [2]. При осложненном течении ЖКБ УДХК не заменяет операцию [2].

Нужна ли диета при хроническом холецистите?

Да, лечебное питание рекомендовано при ЖКБ [2]. Обычно ограничивают продукты раздражающего действия, алкоголь, газированные напитки, острое, соленое, копченое, маринады, консервы, шоколад и выпечку; также важно избегать больших перерывов между приемами пищи [2]. Количество жиров и яичных желтков подбирают по переносимости [2].

Почему боль может сохраняться, если камней нет?

Боль в правом подреберье без камней может быть связана не только с хроническим акалькулезным холециститом. Возможны функциональное расстройство желчного пузыря, расстройства сфинктера Одди, заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, печени и другие причины [1, 3, 4, 5]. Поэтому при отсутствии камней важно не назначать лечение без подтвержденного диагноза, а уточнить источник боли.

Чем опасны повторные приступы желчной колики?

После желчной колики повышается риск повторных приступов, острого холецистита, острого обструктивного панкреатита, механической желтухи и холангита [2]. Поэтому после такого эпизода рекомендуется консультация врача-хирурга для решения вопроса о холецистэктомии [2].

Можно ли принимать желчегонные препараты при камнях?

Без врачебного назначения не стоит. При камнях в желчном пузыре усиление сокращения желчного пузыря может спровоцировать боль или осложнения, если камень сместится в шейку желчного пузыря, пузырный проток или общий желчный проток. Перед приемом таких средств нужно знать результаты УЗИ и получить заключение врача [1, 2].

Заключение

Хронический холецистит требует точного разделения клинических вариантов: бессимптомного холецистолитиаза, желчной колики, хронического воспаления желчного пузыря, функционального билиарного расстройства и осложненного течения ЖКБ. От этого зависит выбор между наблюдением, медикаментозной терапией, коррекцией питания и хирургическим лечением. Чем раньше выявлены признаки риска, тем выше вероятность предупредить острый холецистит, холангит, билиарный панкреатит и экстренное вмешательство.