Можно ли покрыть потребность в витамине D только пищей

Можно ли удовлетворить дневную потребность в витамине D с помощью пищи?

Витамин D относится к жирорастворимым витаминам. Он участвует в регуляции обмена кальция и фосфора, поддерживает минерализацию костной ткани и нормальную работу мышц [1, 2]. Витамин D поступает в организм двумя путями: с пищей и за счет синтеза в коже под действием ультрафиолетового излучения спектра B [2, 3]. 

Продукты могут частично обеспечивать потребность в витамине D, но большинству людей трудно регулярно получать с рационом нужное количество. Природных пищевых источников витамина D немного, содержание в них сильно различается, а регулярное поступление зависит от вида рыбы, обогащения продуктов, размера порций и пищевых привычек [2, 3].

Суточная потребность в витамине D

Согласно методическим рекомендациям «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации», суточная потребность в витамине D составляет 15 мкг для взрослых и 20 мкг для людей старше 65 лет [1]. Для детей в зависимости от возраста указаны значения 10-15 мкг в сутки [1]. В пересчете на МЕ (международные единицы) 1 мкг витамина D соответствует 40 МЕ, поэтому 15 мкг — это 600 МЕ, а 20 мкг — 800 МЕ [2].

Эти значения относятся к обычной физиологической потребности. При подтвержденном дефиците витамина D, нарушении всасывания в тонкой кишке, отдельных хронических заболеваниях, приеме некоторых лекарственных препаратов или после бариатрических операций врач может назначить другую дозу и лабораторный контроль 25-OH витамина D (25-гидроксивитамина D) [4, 10, 11].

Необходимо различать физиологическую потребность в витамине D и дозы, которые используют при лечении подтвержденного дефицита. Пищевые источники и стандартные добавки относятся к профилактическому уровню потребления. При лечении подтвержденного дефицита дозу и длительность приема определяет врач с учетом уровня 25(OH)D, возраста, сопутствующих заболеваний и риска гиперкальциемии [4, 11]. 

Таблица 1. Суточная потребность в витамине D

Пищевые источники витамина D

Природные пищевые источники витамина D немногочисленны. Лучшие: жирная рыба и рыбий жир [2, 3]. В небольших количествах витамин D содержится в яйцах, сыре и печени [2, 3]. 

Содержание витамина D в рыбе зависит от вида, жирности, условий обитания и способа производства. Наиболее высокий вклад в рацион дают жирные сорта: лосось, форель, сардины, сельдь, скумбрия и другие виды рыбы с высоким содержанием жира [2, 3]. В ряде таких продуктов количество витамина D может достигать примерно 5-25 мкг на 100 г [3].

Яйца, сыр и печень содержат меньшие количества витамина D по сравнению с жирной рыбой [2, 3]. Они могут дополнять рацион, но обычно не обеспечивают регулярное поступление 15-20 мкг витамина D в сутки без других источников, например жирной рыбы, обогащенных продуктов или добавок по назначению врача.

Таблица 2. Продукты с содержанием витамина D и их вклад в рацион

Почему рацион часто не покрывает потребность

Сложность связана с тремя причинами. Витамин D содержится в небольшом числе продуктов [2, 3]. Богатые источники присутствуют в рационе не каждый день. Содержание витамина D зависит от вида продукта, сезона, условий выращивания, обогащения и технологии производства [2, 3, 7].

Если взрослому нужно 15 мкг витамина D в сутки, рацион должен регулярно включать продукты с высокой концентрацией витамина D. Несколько порций жирной рыбы в неделю могут существенно повысить поступление витамина D, но не гарантируют ежедневное достижение физиологической потребности. Яйца, сыр и печень дают меньший вклад, поэтому не подходят как основной источник [2, 3].

У людей старше 65 лет потребность выше — 20 мкг в сутки [1]. В этой группе покрыть потребность только пищей сложнее, особенно при низком потреблении рыбы, ограничениях в питании, снижении аппетита или заболеваниях, влияющих на всасывание жиров в тонкой кишке [1, 10].

Обогащенные продукты

Обогащенные продукты помогают повысить поступление витамина D с рационом. Витамин D добавляют в молочные продукты, растительные напитки, злаковые продукты, жировые спреды и некоторые соки [2, 3, 8]. Фактическое количество нужно смотреть на этикетке, потому что оно различается у разных производителей.

Фортификация продуктов витамином D повышает его потребление и может увеличивать уровень 25(OH)D в крови [8, 9]. Обогащение базовых продуктов витамином D помогает снизить распространенность его дефицита [9]. Такой подход особенно важен, если в рационе мало природных источников витамина D: жирной рыбы, рыбьего жира, яиц, печени и грибов с повышенным содержанием витамина D. 

Обогащение витамином D не делает продукт более полезным по всем характеристикам. Нужно учитывать общий состав: сахар, насыщенные жиры, соль, калорийность, белок и пищевые волокна. Например, обогащенный сладкий напиток может содержать витамин D, но не подходит как основной продукт регулярного рациона.

Всасывание витамина D

Витамин D — жирорастворимый витамин, поэтому его всасывание связано с пищеварением и обменом жиров [2, 10]. Основное всасывание происходит в тонкой кишке, а эффективность зависит от состава пищи, желчеотделения, состояния слизистой оболочки тонкой кишки и заболеваний, нарушающих всасывание [10].

При мальабсорбции (нарушении всасывания питательных веществ в тонкой кишке), после операций на желудке и тонкой кишке, при холестатических заболеваниях печени, заболеваниях поджелудочной железы или воспалительных заболеваниях кишечника поступление витамина D с пищей может быть недостаточным даже при сбалансированном рационе [10, 11]. В таких ситуациях вопрос о дозах добавок и контроле 25-OH витамина D решает врач.

Пища с умеренным содержанием жира может улучшать всасывание витамина D. Для этого достаточно обычного приема пищи с источниками жиров: рыбой, молочными продуктами, растительными маслами, орехами или другими продуктами с учетом переносимости и сопутствующих заболеваний [10]. 

Когда рацион может покрывать физиологическую потребность

Рацион может приблизиться к физиологической потребности, если в нем регулярно присутствуют жирная рыба, продукты с добавленным витамином D и, при переносимости, яйца или другие дополнительные источники [2, 3, 8]. Такой вариант более реалистичен для людей без заболеваний, влияющих на всасывание, без выраженных пищевых ограничений и без повышенной потребности в витамине D.

Ключевое значение имеет регулярное поступление витамина D с рационом. Один прием жирной рыбы в неделю не обеспечивает стабильного ежедневного поступления витамина D. Наиболее устойчивое поступление обеспечивает сочетание нескольких источников: жирная рыба 2-3 раза в неделю, обогащенные продукты с учетом этикетки, яйца как дополнительный источник [2, 3]. 

У людей, которые не употребляют рыбу, молочные продукты, яйца или обогащенные продукты, вероятность достаточного поступления витамина D с пищей ниже [2, 3]. 

При веганском рационе природных пищевых источников витамина D немного. Вклад могут давать обогащенные растительные напитки, обогащенные злаковые продукты и добавки по назначению врача [2, 3, 8]. 

Когда питание не покрывает потребность в витамине D 

Рациона часто недостаточно при подтвержденном дефиците витамина D, выраженном ограничении питания, низком потреблении рыбы и обогащенных продуктов, нарушении всасывания в тонкой кишке, после бариатрических операций, при некоторых заболеваниях печени, желчных протоков и поджелудочной железы [2, 4, 10, 11].

Отдельного внимания требуют люди старшего возраста. После 65 лет физиологическая потребность повышается до 20 мкг в сутки [1]. После 75 лет рассматривают эмпирический прием витамина D выше физиологической потребности как возможную меру профилактики отдельных неблагоприятных исходов, но без необходимости рутинного определения 25-OH витамина D у всех здоровых взрослых [4, 5].

При беременности, в детском возрасте, при высоком риске предиабета, остеопорозе, а также при заболеваниях и состояниях с нарушением всасывания питательных веществ в тонкой кишке дозу витамина D и необходимость лабораторного контроля определяет врач [4, 5, 11]. В этих случаях важно определить цель приема витамина D: поддержание физиологической потребности, профилактика дефицита или лечение подтвержденного дефицита.

Таблица 3. Когда рацион может не покрывать потребность в витамине D

Когда нужен анализ крови на витамин D

Для лабораторного определения обеспеченности витамином D используют 25(OH)D [4, 11]. У здоровых взрослых без показаний рутинное определение 25(OH)D не требуется [4, 5]. 

Анализ может быть обоснован при подозрении на дефицит витамина D, заболеваниях костной ткани, нарушении всасывания питательных веществ в тонкой кишке, хронических заболеваниях, влияющих на обмен витамина D, приеме лекарственных препаратов, которые меняют его метаболизм, а также при контроле лечения дефицита [4, 10, 11]. Необходимость исследования определяет врач с учетом жалоб, диагноза, питания, возраста и сопутствующей терапии.

Перед назначением анализа важно понимать его клиническую цель: подтверждение дефицита, контроль лечения, подбор дозы витамина D при остеопорозе, нарушении всасывания или других состояниях, влияющих на обмен витамина D [4, 10, 11].

Добавки витамина D и безопасность

Пищевые источники витамина D редко приводят к его избытку. Основной риск передозировки связан с длительным приемом высоких доз добавок без медицинского контроля [2, 4]. Поэтому дозы для профилактического приема и дозы для лечения подтвержденного дефицита подбирают по разным клиническим основаниям. 

У здоровых взрослых младше 75 лет нет оснований назначать витамин D в дозах выше физиологической потребности только с профилактической целью [4, 5]. Для детей, беременных, людей старше 75 лет и взрослых с высоким риском предиабета рекомендации отличаются; дозу и необходимость приема определяют с учетом возраста, состояния здоровья и клинических показаний [4, 5]. 

Высокие дозы витамина D могут повышать риск гиперкальциемии, нарушений со стороны почек и других нежелательных эффектов [2, 4]. Особое внимание требуется при одновременном приеме нескольких средств: витамин D может содержаться в монопрепаратах, комплексах с кальцием, поливитаминах и специализированных добавках.

Чек-лист. Что уточнить перед рекомендацией витамина D 

• Возраст: до 65 лет, старше 65 лет или старше 75 лет
• Есть ли назначение врача по витамину D или ранее подтвержденный дефицит
• Принимается ли витамин D сейчас и в какой дозе
• Используются ли несколько средств с витамином D одновременно: монопрепарат, поливитаминный комплекс, препарат кальция или специализированная добавка
• Есть ли в рационе жирная рыба и как часто она употребляется
• Употребляются ли продукты, обогащенные витамином D
• Есть ли ограничения питания: отказ от рыбы, молочных продуктов, яиц или всех продуктов животного происхождения
• Есть ли заболевания желудка, тонкой кишки, печени, желчных протоков или поджелудочной железы, которые могут влиять на всасывание
• Были ли бариатрические операции или резкое снижение массы тела
• Есть ли беременность, остеопороз, заболевания почек или другие состояния, при которых дозу должен определять врач
• Есть ли понимание, что рацион подходит для поддержания физиологической потребности, а подтвержденный дефицит лечат по медицинской схеме

Типичные ошибки при попытке получить витамин D только из пищи

Ошибка — считать витамин D нутриентом, который легко набирается из разных продуктов. В отличие от многих других витаминов, витамин D в значимых количествах содержится в ограниченном числе продуктов [2, 3].

Еще одна ошибка — пытаться восполнить подтвержденный дефицит только изменением рациона. При дефиците, нарушении всасывания или повышенной потребности врач может назначить добавку в дозе, которую трудно получить из пищи [4, 10, 11].

Третья ошибка — принимать несколько добавок без подсчета суммарной дозы. Витамин D может одновременно входить в монопрепарат, поливитаминный комплекс и препарат с кальцием, поэтому суммарное поступление важно проверять [2, 4].

Частые вопросы

Можно ли восполнить суточную потребность в витамине D только из еды?

Можно, если рацион регулярно включает богатые источники витамина D: жирную рыбу, рыбий жир, обогащенные продукты и, при переносимости, дополнительные источники, например яйца [2, 3, 8]. Для большинства людей стабильное поступление 15-20 мкг в сутки только за счет обычного рациона затруднено [1-3].

Какие продукты содержат больше всего витамина D?

Наиболее значимые природные источники — жирная рыба и рыбий жир [2, 3]. Также витамин D есть в яйцах, сыре, печени, но их вклад обычно более ограничен или сильно зависит от условий производства [2, 3].

Сколько витамина D нужно взрослому человеку?

Физиологическая потребность для взрослых — 15 мкг в сутки, для людей старше 65 лет — 20 мкг в сутки [1]. В пересчете на МЕ это 600 МЕ и 800 МЕ соответственно [2].

Нужно ли есть рыбу каждый день?

Для достаточного обеспечения витамином D рыбу не нужно включать в рацион ежедневно. Важнее сочетать несколько источников: жирную рыбу, обогащенные продукты и, при необходимости, добавку по назначению врача [2, 3, 8]. 

Можно ли заменить добавки продуктами с витамином D?

Если речь о поддержании физиологической потребности, продукты могут быть частью решения [1-3]. Если дефицит подтвержден анализом или есть нарушение всасывания, добавки и дозы определяет врач; одного изменения питания может быть недостаточно [4, 10, 11].

Нужно ли сдавать анализ 25(OH)D перед приемом витамина D?

Здоровым взрослым без специальных показаний рутинный скрининг 25-OH витамина D не требуется [4, 5]. Анализ нужен, если результат влияет на диагноз, дозировку, длительность приема или контроль лечения [4, 10, 11].

Может ли витамин D из пищи привести к его избытку?

Поступление витамина D с обычным питанием редко приводит к его избытку [2, 4]. Основной риск связан с длительным приемом высоких доз добавок без медицинского контроля [2, 4]. При одновременном использовании монопрепаратов, поливитаминных комплексов, препаратов кальция и специализированных добавок важно учитывать суммарную дозу витамина D.

Заключение

Пища может быть важным источником поступления витамина D в организм, но природных продуктов с высоким содержанием этого витамина немного. Рацион, содержащий жирную рыбу, продукты, обогащенные витамино D, и дополнительные источники, способен приблизить поступление к физиологической потребности, однако при дефиците, нарушении всасывания или повышенной потребности этого часто недостаточно.Тактика зависит от цели: поддержать физиологическую потребность, предупредить недостаточное поступление или лечить подтвержденный дефицит. От этого зависят дозы, необходимость лабораторного контроля и роль пищевых источников.