Клин клином: почему аллерген помогает уйти от аллергии?

 

Как бы шаблонно не звучало, но аллергия – бич современного общества. Основу ее лечения составляют элиминационные мероприятия, т.е. исключение контакта с аллергеном. Однако не всегда это возможно, например, в случае аллергии на пыльцу. В основном пациенты принимают антигистаминные препараты, которые устраняют симптомы аллергии, однако единственный этиопатогенетический метод лечения — аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) [1]. Что же это такое — панацея или средство для единиц, и каковы границы эффективности АСИТ читайте в нашем материале.

Кому показана АСИТ?

Показания для АСИТ:

•  аллергический ринит и риноконъюнктивит
• контролируемая атопическая бронхиальная астма (легкой и средней степени тяжести)
• поллиноз (в т. ч. с сочетанием аллергического риноконъюнктивита и бронхиальной астмы)
• инсектная аллергия (в т. ч. с анафилактическими реакциями на яд перепончатокрылых насекомых) [1, 3].

При этом должны соблюдаться необходимые условия для назначения данной терапии:

• доказана IgE-зависимая природа заболевания (выявлены аллерген-специфические IgE антитела);
• четко определены аллергены и исключены перекрестные реакции (если есть вероятность перекрестной аллергии, проведена молекулярная диагностика);
• до начала лечения проведены элиминационные мероприятия (отсутствие контакта с аллергеном);
• нет обострения аллергических и сопутствующих заболеваний [3, 4].

Поэтому АСИТ может быть назначена только врачом-аллергологом после соответствующего обследования!

Если выявлена сенсибилизации к нескольким аллергенам (полисенсибилизация), то человеку также может быть назначена АСИТ. Было показано, что у таких пациентов терапия одним аллергеном тоже оказывает хороший эффект [5]. Другой подход состоит в том, чтобы в случаи полисенсибилизации использовать смесь аллергенов (но данные об эффективности противоречивы [6]) или вводить разные аллергены в разное время или в разные участки тела[7].

Формы АСИТ

Существуют различные пути введения аллергенов при АСИТ:

•       подкожный (инъекции)
•       сублингвальный (под язык)
•       пероральный (таблетки/капсулы/капли)
•       интраназальный
•       эндобронхиальный [1].

Кроме того, подкожная иммунотерапия должна проводиться обученными специалистами в условиях аллергического кабинета или стационара [3], тогда как СЛИТ, благодаря хорошему профилю безопасности, может осуществляться пациентом дома самостоятельно [1]. Наконец, СЛИТ не требует инъекций, что дает преимущество для его использования в педиатрической практике [1].

Этапы АСИТ

АСИТ проводится в два этапа:

Первый этап – это инициирующая фаза, на которой добиваются максимально переносимой дозы терапевтического аллергена множественным введением возрастающих доз через короткие промежутки времени [3]. Схема введения аллергена зависит от конкретного препарата, используемого для терапии. В инструкции указан протокол введения и соответствующая терапевтическая доза, которую необходимо достичь у пациента. Однако если этого не получается (например, развиваются побочные реакции на вводимый препарат на стадии промежуточного разведения — сильный ринит, признаки бронхиальной астмы или любые другие серьезные осложнения), врач останавливается на максимально достигнутой дозе или может снизить ее до той, которая не вызывала у пациента реакции [3].

Второй этап – поддерживающая фаза, которая должна поддержать ремиссию. На этом этапе временные интервалы между введением аллергена более длинные (обычно от 7 до 14 дней или больше, в зависимости от схемы), а вводимая доза аллергена – максимальная или максимально переносимая, которую удалось достичь на предыдущем этапе [3].

В зависимости от протокола АСИТ может быть:

• предсезонной (лечение начинается за четыре месяца до сезона пыления растений-аллергенов, во время цветения терапия прекращается)
• предсезонно-сезонной (начинается за четыре месяца до сезона пыления растений-аллергенов и не прекращается при начале сезона);
• круглогодичной (например, для людей с аллергией на клещей домашней пыли) [3].

Эффективность АСИТ

Эффективность, безопасность и долгосрочность эффекта АСИТ и СЛИТ были многократно подтверждены во множестве исследований, в том числе у детей [9-13]. Наилучшие результаты достигаются у пациентов с аллергическим ринитом и риноконъюнктивитом. У пациентов отмечаются значительные клинические улучшения, они реже прибегают к использованию лекарств, улучшается уровень качества жизни, предотвращается прогрессия заболевания в бронхиальную астму и расширение спектра аллергенов [6]. Хорошие результаты показаны и для лечения астмы [9], но если астма является единственным проявлением аллергии, АСИТ в качестве монотерапии не рекомендована [6].

По некоторым данным, АСИТ также может снижать выраженность симптомов атопического дерматита у пациентов с сенсибилизацией к аэроаллергенам (особенно, к аллергенам домашней пыли) [14-16], однако для однозначных выводов еще недостаточно качественных исследований [6].

Рассматриваются варианты использования сублингвальной или пероральной иммунотерапии для лечения пищевой аллергии (арахис, молоко, яичный белок, рыба) [17-20], однако пока данные свидетельствуют о не очень высоком уровне эффективности (от 28 до 50%) и высоком риске побочных реакций (анафилаксия) [6].

Когда АСИТ противопоказана?

Противопоказания делятся на абсолютные и относительные. К абсолютным относятся:

• тяжелые иммунопатологические состояния и иммунодефициты;
•  онкологические заболевания;
•  тяжелые психические расстройства;
• лечение глюкокортикостероидами, включая топические формы;
•  прием ингибиторов МАО (моклобемид, ниаламид и др.);
•  невозможность соблюдения пациентом схемы назначенного лечения;
•  тяжелая бронхиальная астма, не контролируемая фармакотерапией;
• сердечно-сосудистые заболевания, если при них опасно использовать адреналин (эпинефрин), который используют в случае развития анафилактической реакции;
• наличие в анамнезе анафилактического шока при проведении АСИТ (для подкожной АСИТ);
•  дети младше 5 лет (для подкожной АСИТ);
• беременность, грудное вскармливание [3].

Временные противопоказания:

•  обострение основного заболевания;
•  обострение любого сопутствующего заболевания;
•  вакцинация [3]. Вакцинацию следует проводить за 1 месяц до начала АСИТ, или на втором этапе не раньше, чем через 7-10 дней после введения аллергена.

Дополнительные противопоказания для СЛИТ:

• повреждения слизистой оболочки ротовой полости: язвы, эрозии, открытые раны;
• персистирующие заболевания пародонта;
• недавняя экстракция зуба, другие хирургические манипуляции в полости рта;
• гингивит, сопровождающийся кровоточивостью десен;
• тяжелые воспалительные заболевания слизистой оболочки ротовой полости (красный плоский лишай, микозы и др.) [3].

Нежелательные реакции при АСИТ

Могут наблюдаться как местные, так и системные нежелательные реакции. Для подкожного введения аллергена местные реакции включают покраснение, зуд, отек в месте инъекции аллергена. Эффекты чаще всего пропадают в течение суток, но могут сохраняться до трех дней. Для сублингвального введения местные реакции включают зуд, жжение в полости рта, отек слизистой ротовой полости, языка; они проходят в основном в течение нескольких минут [1].

В качестве системных реакций могут наблюдаться: заложенность носа, чиханье, зуд в носу, зуд век, покраснение глаз, слезотечение, першение в горле, сухой кашель. Реже бывает затрудненное дыхание, появление кожного зуда и высыпаний по всему телу. В самом тяжелом случае возможно развитие анафилактического шока (чаще – при лечении аллергенами из яда пчел и ос) [1]. Как правило, системные нежелательные реакции связаны с проведением подкожной иммунотерапии, тогда как при СЛИТ они крайне редки и никогда не связаны с анафилаксией [1].

Источники:

1. Царев CВ. АСИТ – решение в лечении аллергии. Медицинский совет, 2017, 9: pp. 116-119.
2. Durham SR, Shamji MH. Allergen immunotherapy: past, present and future. Nat Rev Immunol. 2023; 23(5): 317-328.
3. Федеральные клинические рекомендации по проведению аллерген-специфической иммунотерапии. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, 2013 г.
4. Зыблева СВ, Денисенко ЕЛ. Аллерген-специфическая иммунотерапия: практические аспекты и современные подходы к аллерговакцинации. Практическое пособие для врачей. Гомель: ГУ РНПЦ РМиЭЧ, 2020, 35 с.
5. Calderón MA, et al. Multiple-allergen and single-allergen immunotherapy strategies in polysensitized patients: looking at the published evidence. J Allergy Clin Immunol. 2012; 129(4): 929-934
6. Jutel M, et al. International consensus on allergy immunotherapy. J Allergy Clin Immunol. 2015; 136(3): 556-568.
7. Alvarez-Cuesta E, et al. Standards for practical allergen-specific immunotherapy. Allergy, 2006, 61(82): 1-20.
8. Bauer CS, Rank MA. Comparative efficacy and safety of subcutaneous versus sublingual immunotherapy. J Allergy Clin Immunol. 2014; 134(3): 765.e2.
9. Diamant Z, et al. Allergen immunotherapy for allergic asthma: The future seems bright. Respir Med. 2023; 210:107125.
10. Dhami S, et al. Allergen immunotherapy for allergic rhinoconjunctivitis: A systematic review and meta-analysis. Allergy. 2017; 72(11): 1597-1631.
11. Mösges R, et al. Subcutaneous immunotherapy with depigmented-polymerized allergen extracts: a systematic review and meta-analysis. Clin Transl Allergy. 2019; 9: 29.
12. Tang LX, et al. Efficacy and safety of sublingual immunotherapy with Dermatophagoides farinae drops in pre-school and school-age children with allergic rhinitis. Allergol Immunopathol (Madr). 2018; 46(2): 107-111.
13. Delian VY. Efficacy and safety of allergen-specific immunotherapy in children. Kazan Medical Journal. 2023; 104(2): 261–273.
14. Zhong H, et al. Immunological changes after ASIT in AD allergen-specific immunotherapy and their potential correlation with clinical response in patients with atopic dermatitis patients sensitized to house dust mite. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015; 29(7): 1318-1324.
15. Bae JM, et al. Efficacy of allergen-specific immunotherapy for atopic dermatitis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Allergy Clin Immunol. 2013; 132(1): 110-117.
16. Novak N, et al. Efficacy and safety of subcutaneous allergen-specific immunotherapy with depigmented polymerized mite extract in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2012; 130(4): 925-931.
17. Schoos AM, et al. Immunological Outcomes of Allergen-Specific Immunotherapy in Food Allergy. Front Immunol. 2020; 11: 568598.
18. Nurmatov U, et al. Allergen-specific oral immunotherapy for peanut allergy. Cochrane Database Syst Rev. 2012; (9): CD009014.
19. Buchanan AD, et al. Egg oral immunotherapy in nonanaphylactic children with egg allergy. J Allergy Clin Immunol. 2007; 119(1): 199-205.
20. Keet CA, et al. The safety and efficacy of sublingual and oral immunotherapy for milk allergy. J Allergy Clin Immunol. 2012; 129 (e1-5): 448-455.
21. Kucuksezer UC, et al. Mechanisms of allergen-specific immunotherapy and allergen tolerance. Allergol Int. 2020; 69(4): 549-560.

^{Изображение от freepik}