Как проконсультировать пациента с микозом стоп в аптеке
Представьте себе обычный день фармацевтического работника первого стола. На полке аптеки стоит множество различных мазей, кремов, лосьонов и прочих средств. Дверь открывается и заходит мужчина лет пятидесяти пяти.
— Здравствуйте, что-то кожа на стопах шелушится и чешется, а еще какое-то жжение неприятное и даже болезненность. Наверно, у меня грибок стопы, посоветуйте какой-нибудь крем или мазь.
В этот момент в голове (идеального) первостольника автоматически прокрутились последние клинические рекомендации МЗ РФ от 2020 г. по микозам кожи головы, туловища, кистей и стоп. Среди пациентов с микозом стоп преобладают мужчины – 57,8 и 42,3% соответственно, а его распространенность с возрастом увеличивается. Самой значимой группой риска являются люди старше 50 лет, которые составляют 37,8% пациентов с микозами, в возрасте 40-49 лет микоз стоп регистрируется в 20,5%, в возрасте 30-39 лет – 22,8%, а на возрастную группу от 10 до 29 лет приходится 17,8% людей1. Поэтому для этого диагноза пациент вполне типичный – мужчина старше 50 лет. Напомним, что различают 4 клинические формы микоза стоп1:
§ сквамозная – характеризуется шелушением на коже подошв и межпальцевых складок. Зачастую все микозы стоп начинаются с этой формы. В зоне боковых поверхностей подошв также могут отмечаться проявления десквамации эпидермиса без субъективных ощущений;
§ гиперкератотическая – характеризуется диффузным или очаговым утолщением рогового слоя (гиперкератозом) боковых и подошвенных поверхностей стоп, которые несут самую большую нагрузку. Как правило пораженные участки кожи имеют слабовыраженную воспалительную окраску и покрыты отрубевидными чешуйками. Измененная стопа может иметь вид «подследника» или «индейского чулка» – так называемый «мокасиновый тип». Шелушение в кожных бороздах создает утрированный рисунок, что придает коже «припудренный» вид. Субъективно отмечаются сухость кожи, умеренный зуд, иногда болезненность в местах поражения;
§ интертригинозная (межпальцевая) – клинически сходна с опрелостью. Поражаются межпальцевые складки, обычно между III и IV, IV и V пальцами стоп. Процесс характеризуется гиперемией, отечностью, мокнутием и мацерацией, в ряде случаев – пузырьковыми высыпаниями. Нередко образуются эрозии, покрытые серой массой клеточного детрита, а со временем и глубокие болезненные трещины с воротничком отечного отслаивающегося эпидермиса по краям. Субъективно отмечаются зуд, жжение и болезненность в очагах поражения;
§ дисгидротическая – самая тяжелая разновидность заболевания. Характеризуется множественными пузырьками с толстой покрышкой. Преобладающая локализация высыпаний – свод стопы, а также межпальцевые складки и кожа пальцев. Сливаясь, пузырьки образуют крупные многокамерные пузыри, при вскрытии которых возникают влажные эрозии розово-красного цвета, экссудат подсыхает с формированием буро-коричневых корок. Высыпания располагаются на неизмененной коже. При распространении процесса присоединяются гиперемия, отечность и зуд, что придает этой разновидности сходство с острой дисгидротической экземой.
Из этих 4-х форм чаще всего встречаются сквамозная и интертригинозная. Но вернемся к посетителю аптеки.
— Здравствуйте, Вы были у врача? Есть ли у вас поставленный диагноз и рекомендации специалиста?
— Нет, все не было времени попасть к врачу. Можете просто что-нибудь посоветовать, чтобы все прошло?
— Сначала следует обратиться к дерматологу, пройти диагностику и получить рекомендации, тем более что симптомы у Вас выраженные. Без всего это не получится подобрать подходящий препарат, к тому же применение противогрибкового средства до начала диагностики может сделать исследование бесполезным – для диагностики может потребоваться не только увидеть нити мицелия гриба, но и провести культуральное исследование для точного определения возбудителя заболевания1,5. Буду рада помочь после того, как Вы сходите к врачу.
— Понял, спасибо, приду позже.
Посетитель с выставленным диагнозом
А теперь у прилавка оказывается уже женщина сорока лет и обращается к первостольнику.
— Добрый день! Сегодня утром была у дерматолога, поставили диагноз, назначили лечение, но я забыла дома бумагу с рекомендациями. Помню только, что назначили местное лечение. Можете, пожалуйста, помочь подобрать средство?
Женщина показала фармацевту справку, на которой удалось прочитать диагноз «микоз стоп» и код по МКБ «В35.3». (Идеальная) фармацевт тут же вспомнила, что причиной микоза стоп может быть руброфития и эпидермофития.
Руброфития — это микоз, поражающий кожу туловища, кистей, стоп и ногтевые пластины, обусловлен антропофильными грибами рода Trichophyton (Tr. rubrum), которые являются самым распространенным возбудителем микоза стоп (80–90% случаев микоза стоп) 1,2,3.
Эпидермофития – микоз, поражающий кожу паховых складок, стоп, ногтевых пластин, обусловлен антропофильными грибами Tr. mentagrophytes, Tr. Interdigitale1.
И хотя микоз стоп могут вызывать разные грибы, фармацевт знает, что зачастую они относятся к одному роду, так что в лечении неосложненного типичного микоза стоп, обусловленного грибами spp. Trichopytion, рекомендовано1 назначение наружной безрецептурной терапии – это основной метод лечения микоза стоп, адекватный для большинства пациентов2,4. Теперь перед фармацевтом стоит задача сделать выбор между одним из следующих препаратов из клинических рекомендаций МЗ РФ1 (для ориентира приведены розничные цены apteka.ru8, а торговые наименования приведены согласно ГРЛС, отметим, что многие позиции на данный момент находятся в дефектуре) :
§ изоконазол – крем 1-2 раза в сутки в течение 4-х недель; торговые наименования (ТН) — Травоген®, отпускается по рецепту, поэтому в данном случае не подходит
§ кетоконазол (мазь от 326,2 р., крем от 786 р.) – крем, мазь 1 раз в сутки до разрешения клинических проявлений; ТН — Микозорал (мазь), Себозол® (линимент и мазь), Низорал® (крем), Перхотал (мазь)
§ клотримазол (мазь от 58,6 р., крем от 124,2 р., раствор от 171,3 р.) – мазь, крем, раствор 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений; ТН — Кандид (раствор, крем), КЛОТРИМАЗОЛ (мазь, раствор, крем), Клотримазол (мазь, раствор, крем, гель), Клотримазол-ВЕРТЕКС (мазь), КЛОТРИМАЗОЛ АВЕКСИМА (крем), Клотримазол-АКОС (мазь), Клотримазол-Брингер (крем), Клотримазол-Акрихин (раствор), Клотримазол-Тева (крем), Канизон® (раствор, крем)
§ тербинафин (крем от 58,7 р., спрей от 67 р., гель от 284 р.) – крем, спрей, дермгель 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений; раствор однократно на обе стопы на 24 часа; ТН — Тербинафин-ВЕРТЕКС (крем), ЭКО-Тербин (спрей), Тербизил® (крем), Экзитер® (крем, спрей), Ламифунгин® (гель), Тербинафин (крем, спрей),ТЕРБИНАФИН (крем, гель), Тебикур® (крем, спрей), Тербинафин Канон (гель), Экзифин® (крем, гель), Миконорм (крем), Фунготербин® (крем), УНГУСАН® (крем), Тербинафин-КРКА (крем), Ламизил Дермгель (гель), Ламизил (крем, спрей), Ламизил® Уно (раствор), Тербизед-Аджио (крем), Термикон® (крем, спрей), Тербикс® (крем, спрей), Ламитель (спрей), Бинафин (крем), Тербифин® (спрей), ТЕРБИНОКС® (крем)
§ нафтифин (раствор от 240 р., крем от 371,4 р.) – крем, раствор 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений; ТН — Нафтифин (крем, раствор), Нафтифин Медисорб (раствор), Нафтифин-Авва (раствор)
§ миконазол или сертаконазол 2% или эконазол (миконазол от 217,8 р., эконазол от 320,4 р.) – крем 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений; или циклопирокс (крем), соответствующий по эффективности данным имидазолам (на данный момент регистрация данного препарата отменена); ТН миконазола — Микозон® (крем), ТН эконазола — Экодакс® (крем)
§ оксиконазол – крем 1-2 раза в сутки в течение 4-х недель; то есть отличается от других имидазолов кратностью применения — если остальные наносятся 2 раза в день, то оксиконазол может применяться 1 раз в день. ТН — Мифунгар® (крем, отсутствует в аптеках на момент публикации)
Недостаточная эффективность монотерапии противогрибковыми препаратами, с которой периодически сталкивается практикующий специалист, заставляет искать альтернативные методы лечения. В этом случае бывают полезны комплексные препараты, воздействующие на более широкий спектр инфекционных агентов за счет комбинации противогрибкового и антибактериального компонентов. Также комплексные препараты интересны тем, что могут содержать в своем составе дополнительные компоненты с необходимыми свойствами, например, глюкокортикоиды, которые обладают противовоспалительным, противозудным, противоаллергическим и антиэкссудативным действием1.
§ клотримазол+бетаметазон – крем 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений (761 р.); ТН Кандид Б (крем)
§ бетаметазон дипропионат + гентамицина сульфат + клотримазол (мазь от 744,5 р., крем от 1026,9 р.) – мазь, крем, 2 раза в сутки , наружно, в течение 3-5 дней; ТН — Тридерм® (мазь, крем), Скимазол® (крем), ГЕНТАБЕ (мазь, крем), Акридерм ГК (мазь, крем), БЕТАМИНОЛ ЗД ТРИО (крем), ПОЛИАКТИН ГК (мазь), БЕТАНЕЦИН ГК (крем), Фармадерм® ГК (крем), Канизон® Плюс (мазь, крем)
§ ундециленовая кислота + ундециленат цинка – на данный момент в дефекутре. Мазь, 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений. Ундециленовая кислота и ее соли оказывают выраженное фунгистатическое действие в отношении дерматофитов рода Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum. Цинк, входящий в состав комплексного средства, оказывает вяжущее действие, снижая таким образом проявления раздражения кожных покровов, способствуя более быстрому заживлению10; ТН — МИКОРАГИЛ (мазь), Микосептин® (мазь).
Что же выбрать фармацевту?
Начнем с формы препарата. Выбор лекарственной формы противогрибкового средства определяется характером и выраженностью клинических проявлений: при островоспалительных явлениях, таких как мацерация, мокнутие, везикуляция, предпочтительно назначать противогрибковые препараты в виде раствора2. При выраженной сухости, шелушении, гиперкератозе показано применение крема или мази2.
— Скажите, у вас есть на стопах набухание кожи, образование пузырьков и отделение из них жидкости?
— Нет, беспокоит только сухость и шелушение.
Фармацевт понимает, что больше подойдет крем или мазь, а не раствор. А учитывая, что нет яркой воспалительной реакции, мацерации и эрозий, то мазь может быть предпочтительнее, в противном случае, в острую фазу больше подошел бы крем, который можно заменить на мазь такого же состава при угасании острого воспаления6,7. Однако выбор конкретного препарата для лечения микоза стоп – задача не из легких из-за сложностей сравнения эффективности различных антимикотиков. Большинство авторов приводят оценку эффективности противогрибковых препаратов в целом по выборке без подразделения микоза стоп на клинические формы и варианты их течения. Это нелогично, так как, например, стертая форма разрешается быстрее, чем дисгидротическая, а сквамозная – быстрее, чем гиперкератотическая5. Исходя из этого фармацевт в своем решении может отталкиваться от индивидуальных потребностей конкретного человека: приемлемой цены, необходимого объема средства, запаха, длительности и кратности применения, а также ряда других характеристик.
— Я помогу подобрать Вам мазь, подскажите, пожалуйста, какой ценовой сегмент Вас интересует, хотите ли взять большой объем с запасом или лучше объем поменьше, готовы ли Вы наносить мазь 2 раза в день или можете только 1 раз в день?
— Интересует средний ценовой сегмент, могу наносить средство только 1 раз в день, объем лучше побольше с запасом.
— Могу предложить Вам средство на основе кетоконазола. Обратите внимание, что если наружная терапия микоза стоп будет неэффективной, то может потребоваться использование пероральных антимикотических препаратов системного действия, а они уже идут по рецепту1.
— Спасибо, что помогли!
Источники
1. Министерство здравоохранения Российской федерации. Клинические рекомендации «Микозы кожи головы, туловища, кистей и стоп». Available: https://cnikvi.ru/docs/clinic_recs/klinicheskie-rekomendatsii-2019-2020/
2. Котрехова Л. П., Разнатовский К. И., Цурупа Е. Н. Микоз стоп: эпидемиология, этиология, диагностика и лечение на современном этапе //Дерматология. Приложение к журналу consiliummedicum. – 2019. – №. 2. – С. 13-16.
3. Максимов И. С. Современные возможности топической терапии микоза стоп //Consilium Medicum. – 2020. – Т. 22. – №. 7. – С. 57-59.
4. Сакания Л. Р., Корсунская И. М. Микоз стоп: как помочь активным пациентам //Медицинский совет. – 2020. – №. 12. – С. 24-27.
5. Соколова Т. В., Малярчук А. П., Гладько В. В. МИКОЗЫ СТОП КАК АКТУАЛЬНАЯ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ ПРОБЛЕМА МЕДИЦИНЫ //Вестник Медицинского института непрерывного образования. – 2022. – №. 1. – С. 12-24.
7. УСТИНОВ М. В. и др. Рациональная местная терапия приобретенных дисгидротических ладонно-подошвенных дерматозов //Эффективная фармакотерапия. – 2021. – Т. 17. – №. 1. – С. 8-12.
8. По данным сайта https://apteka.ru, за образец взяты цены в г. Новосибирск
9. Жукова О.В., Жуковский Р.О. Применение комплексных препаратов в наружной терапии микоза кожи. Клиническая дерматология и венерология. 2019;18(2):182‑190. Zhukova OV, Zhukovskiĭ RO. Complex drugs in topical treatment of superficial mycosis (in Russian only). Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2019;18(2):182‑190. (In Russ.) https://doi.org/10.17116/klinderma201918021182
10.ГРЛС:https://grls.minzdrav.gov.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=e9523e1f-1bc8-4448-8b56-7301f40d8336
