Стригущий лишай: когда пятно на коже оказывается дерматофитией

Стригущий лишай — бытовое название некоторых грибковых поражений кожи. Чаще всего так называют микроспорию или и трихофитию. При этих состояниях микроскопические грибы поражают роговой слой эпидермиса, волосы, волосяные фолликулы и ногтевые пластинки. Из статьи вы узнаете, как выглядит поражение стригущим лишаем, чем его лечат и что делать для профилактики заражения.

Что такое дерматофитии

Дерматофитии — грибковые поражения кожи — вызывают грибы, способные использовать кератин. Это структурный белок рогового слоя эпидермиса, волос и ногтевых пластинок. К медицински значимым родам относят Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton. 

Дерматофитии могут поражать не только кожу головы, но и стопы, кисти, паховые складки, туловище, лицо и даже ногти [1-3]. 

Современная классификация дерматофитов уточняется по мере развития молекулярной диагностики, поэтому старые названия возбудителей могут не полностью совпадать с новой таксономией [1, 14].

Главная диагностическая трудность — дерматофития не всегда полностью соответствует классическому клиническому описанию. Кольцевидное пятно с шелушением по периферии характерно для поражения гладкой кожи, но после местных глюкокортикостероидов (ГКС), при воспалительной форме, поражении волосистой части кожи головы или присоединении бактериальной инфекции картина меняется. Поэтому важно лабораторное подтверждение: микроскопия, посев, люминесцентная диагностика и молекулярные методы, когда они доступны [1, 8, 11].

Что скрывается за названием «стригущий лишай»

Стригущий лишай — клиническое название дерматофитий, при которых нужно уточнить зону поражения, источник заражения и провести лабораторное подтверждение грибковой природы очага, чтобы не перепутать с другими состояниями [1, 6, 8].

Чаще всего под стригущим лишаем понимают микроспорию и трихофитию гладкой кожи или волосистой части кожи головы:

• Микроспория часто ассоциирована с Microsporum canis и заражением от кошек или собак, даже если у них нет заметных признаков болезни. 
• Трихофития передается от человека, животных или через загрязненные предметы, а клиническая картина зависит от вида дерматофита, иммунного ответа и зоны поражения [1-3, 6].

Почему дерматофиты поражают кожу, волосы и ногти

Дерматофиты закрепляются на поверхности рогового слоя эпидермиса, выделяют ферменты для расщепления кератина и постепенно распространяются по кератинизированным тканям. 

При поражении гладкой кожи рост гриба идет от центра к периферии, поэтому очаг часто приобретает кольцевидную форму: активное воспаление и шелушение выражены по краю, а центральная часть может выглядеть спокойнее [1, 17].

При поражении волосистой части кожи головы гриб распространяется вокруг волоса или внутри его стержня. Из-за этого волосы обламываются у поверхности кожи или на небольшой высоте, формируются участки поредения волос и шелушения. При выраженной воспалительной реакции развивается керион Цельса — болезненный инфильтрированный очаг с пустулами, корками и риском рубцовой алопеции [7, 12, 16].

Ногтевые пластинки вовлекаются медленнее. Дерматофития ногтей сопровождается изменением цвета, ногтевые пластинки утолщаются, крошатся и отслаиваются. Для ногтей особенно значима лабораторная проверка, потому что похожие изменения встречаются при псориазе, травме, экземе, возрастной ониходистрофии и других состояниях [1, 17].

Откуда берется заражение

Дерматофиты передаются:

• При прямом контакте с инфицированным человеком или животным [2, 3, 13].
• Через предметы, на которых сохраняются волосы, чешуйки кожи и элементы гриба: общие расчески, головные уборы, полотенца, постель, спортивный инвентарь.

Риск выше при микротравмах кожи, повышенной влажности, потливости, тесной обуви, плотной синтетической одежде, нарушении кожного барьера и уже существующих дерматозах. Длительная мацерация кожи межпальцевых промежутков стоп облегчает колонизацию дерматофитами, а расчесывание помогает переносу возбудителя на другие участки тела [1, 5, 17].

У детей чаще встречается поражение волосистой части кожи головы, а у взрослых — микозы стоп, паховых складок, туловища и ногтей [4, 12, 13].

Как выглядит стригущий лишай на разных участках

Типичная дерматофития гладкой кожи проявляется округлым или кольцевидным эритематозно-сквамозным очагом. По периферии обычно заметны валик, шелушение, мелкие папулы или везикулы; зуд варьирует от слабого до выраженного. Очаги могут сливаться, принимать полициклические очертания и распространяться на туловище, конечности, лицо или кожные складки [1, 6, 17].

На волосистой части кожи головы признаки другие. Возникают участки шелушения, обломанные волосы, симптом черных точек, очаговое поредение волос, корки. Воспалительные формы сопровождаются болезненностью, отеком, пустулами, увеличением регионарных лимфатических узлов. При керионе Цельса ошибочное предположение о бактериальном абсцессе может задерживать противогрибковую терапию [7, 11, 12].

При дерматофитии стоп типичны шелушение, трещины и мацерация межпальцевых промежутков, иногда — гиперкератоз подошв или пузырьковые высыпания. 

Поражение кистей нередко сочетается с микозом стоп или ногтей, поэтому осмотр ограниченного участка кожи не всегда дает полную клиническую картину [1, 5, 17].

Клиническая картина: разные зоны поражения

Почему гормональная мазь может изменить картину

Пациенты не должны применять ГКС при стригущем лишае без назначений врача. Это может привести к tinea incognito, или дерматофитии со стертой клинической картиной после ГКС, что затрудняет диагностику. Воспаление и зуд временно уменьшаются, но дерматофит продолжает распространяться [18]. Очаги становятся менее типичными: кольцевидный край сглаживается, шелушение уменьшается, границы теряют четкость, поражение расширяется или напоминает экзему, розацеа, себорейный дерматит, псориаз.

Такая картина особенно опасна при поражении лица, кожных складок и волосистой части кожи головы, когда ошибка может привести к длительному течению и осложнениям [11, 18].

Комбинированные препараты с ГКС и противогрибковым компонентом можно применять только при четких показаниях и врачебном контроле [1, 18].

Когда нужна консультация врача

Очная консультация нужна при подозрении на поражение волосистой части кожи головы, бороды, усов, ресниц, ногтевых пластинок, а также при множественных, быстро распространяющихся или воспаленных очагах. Эти формы чаще нуждаются в лабораторной верификации и системной терапии, а местные средства без врачебного назначения могут оказаться недостаточными [1, 7, 12, 16].

Отдельного внимания заслуживают симптомы:

• боль, корки, выраженный отек в зоне очага;
• гнойное отделяемое, плотный инфильтрат;
• лихорадка, увеличение лимфатических узлов;
• выпадение волос в зоне воспаления.

Такие признаки возможны при керионе Цельса, бактериальной суперинфекции или другом дерматозе, который внешне похож на дерматофитию [7, 11].

Своевременная диагностика нужна при очагах после контакта с животными, семейных случаях, поражении у детей, беременности, иммуносупрессии, сахарном диабете, неэффективности ранее начатой терапии и ухудшении на фоне ГКС. Врач подбирает препарат и определяет длительность лечения [1, 2, 6, 9, 10].

Диагностика не сводится к осмотру

Осмотр помогает заподозрить дерматофитию, но не всегда отличает ее от других состояний. Поэтому при нетипичном течении, поражении волос, поражении ногтей или отсутствии ответа на терапию диагноз подтверждают лабораторно [1, 8, 11, 17].

Для микроскопии используют соскоб чешуек кожи, фрагменты пораженных волос или материал из ногтевой пластинки. Отрицательный результат не исключает дерматофитию, особенно если материал взят после местной терапии или из неактивной части очага [1, 8].

Культуральное исследование (посев) помогает вырастить возбудителя и уточнить его вид. Недостаток метода — длительность. Поэтому лечение порой начинают до получения окончательного результата [1, 8, 10].

Люминесцентная диагностика лампой Вуда полезна при части случаев микроспории: некоторые штаммы Microsporum canis дают характерное зеленоватое свечение пораженных волос. Но отсутствие свечения не исключает дерматофитию [1, 6, 12].

ПЦР (полимеразная цепная реакция) помогает быстрее выявлять дерматофиты и может дополнять микроскопию и посев. Результат нужно сопоставлять с клинической картиной и качеством забора образца [8].

С чем путают стригущий лишай

Дерматофития гладкой кожи может напоминать нуммулярную экзему, атопический дерматит, псориаз, розовый лишай Жибера, контактный дерматит и дискоидную красную волчанку. Различие по одному признаку ненадежно: шелушение встречается и при микозе, и при воспалительных дерматозах, а зуд не помогает уверенно разделить грибковую и негрибковую природу очага [1, 11, 17].

Поражение волосистой части кожи головы иногда принимают за себорейный дерматит, псориаз, алопецию ареата, трихотилломанию, бактериальный фолликулит или пиодермию. 

Керион Цельса может выглядеть как бактериальный абсцесс, из-за чего пациент получает антибактериальную терапию без противогрибкового лечения. В таких случаях лабораторная диагностика снижает риск поздней верификации [7, 11, 12].

При поражении паховых складок дифференциальный ряд включает:

• кандидоз;
• эритразму;
• интертриго;
• инверсный псориаз;
• контактный дерматит.

При поражении стоп дерматофитию отличают от экземы, кератодермии, псориаза и бактериальных поражений межпальцевых промежутков. При изменении ногтей грибковую природу подтверждают лабораторно, поскольку визуальный осмотр часто завышает вероятность онихомикоза [1, 17].

Как лечат дерматофитию

Цель терапии — эрадикация дерматофита, прекращение распространения инфекции, восстановление кожного барьера и профилактика рецидива. 

Выбор между наружной и системной терапией зависит от локализации, площади поражения, глубины воспаления, вовлечения волос и ногтей, возраста пациента, сопутствующих заболеваний и предполагаемого возбудителя [1, 5, 15-17].

При ограниченной дерматофитии гладкой кожи обычно применяют местные противогрибковые препараты: аллиламины, азолы и другие средства с активностью против дерматофитов. Преждевременное прекращение может сохранять жизнеспособные элементы гриба в роговом слое эпидермиса [1, 17].

Системная терапия показана в следующих ситуациях:

• поражение волосистой части кожи головы;
• поражение ногтевых пластинок;
• множественные очаги;
• выраженное воспаление;
• вовлечение пушковых волос;
• распространенный процесс;
• иммуносупрессия;
• рецидивы;
• неэффективность наружного лечения.

Для системной терапии используют антимикотики с доказанной активностью против дерматофитов. К препаратам, применяемым при отдельных клинических формах дерматофитии, относятся:

• тербинафин;
• гризеофульвин;
• итраконазол;
• флуконазол.

Схему, дозировку и длительность лечения врач подбирает с учетом локализации поражения, возраста пациента, сопутствующих заболеваний, лекарственных взаимодействий и предполагаемого возбудителя [1, 15, 16].

При поражении волосистой части кожи головы эффективность терапии может различаться в зависимости от рода возбудителя [15, 16]. 

Почему устойчивость дерматофитов стала заметнее

В последние годы внимание привлекает Trichophyton indotineae — дерматофит, связанный с распространенными и стойкими к лечению поверхностными микозами кожи. В 2024 г. описаны случаи поверхностных микозов, вызванных устойчивым к аллиламинам Trichophyton indotineae, включая устойчивость к тербинафину [9]. Клинически это может проявляться сохранением или прогрессированием очагов на фоне терапии, которая обычно эффективна против дерматофитов [9, 10, 19].

Устойчивость дерматофитов повышает значение лабораторного подтверждения при рецидивах и неэффективности терапии. Это особенно значимо при распространенном поражении, длительном течении, повторных эпизодах после лечения и возможном контакте с пациентами, у которых микоз сохраняется долго [9, 10, 19].

Уход, режим и профилактика повторного заражения

Специальная диета не входит в доказанные методы лечения дерматофитии. Рацион обсуждают отдельно только при сопутствующих состояниях, которые влияют на кожу, иммунный ответ или переносимость терапии [1, 5, 17].

Для профилактики рецидивов важны меры, которые уменьшают влажность кожи и повторный контакт с дерматофитом. При микозах стоп имеют значение:

• cухая обувь;
• смена носков;
• тщательное высушивание межпальцевых промежутков после мытья;
• индивидуальные полотенца;

При поражении волосистой части кожи головы обсуждают обработку или замену расчесок, головных уборов, текстиля, а также осмотр близких и животных при соответствующем анамнезе [1-3, 5].

При семейных очагах полезно проверить близких с шелушением кожи, зудом, изменениями волос или ногтей, потому что один нелеченый очаг может поддерживать циркуляцию дерматофита [2, 3, 6].

Чек-лист: что уточнить при подозрении на стригущий лишай

• Где расположен очаг: гладкая кожа, волосистая часть кожи головы, лицо, складки, стопы, кисти, ногти.
• Есть ли зуд, боль, мокнутие, пустулы, корки, выпадение волос или увеличение лимфатических узлов.
• Как быстро очаг увеличивается и появились ли новые участки.
• Был ли контакт с кошками, собаками, сельскохозяйственными животными или пациентами с похожими очагами.
• Использовались ли мази с ГКС или комбинированные средства.
• Статус пациента, например, детский возраст, беременность, иммуносупрессия, сахарный диабет или другие факторы риска.
• Проводилась ли микроскопия, посев, исследование лампой Вуда или ПЦР.
• Был ли эффект от терапии и не возникали ли рецидивы после ее прекращения.
• Проверены ли возможные источники повторного заражения: животные, текстиль, расчески, обувь, близкие контакты.

Осложнения и прогноз

При своевременной диагностике и правильно подобранной терапии прогноз большинства дерматофитий благоприятный. Ограниченные поражения гладкой кожи обычно разрешаются без стойких последствий, если очаг не обрабатывался средствами, меняющими клиническую картину, и источник заражения устранен [1, 17].

Осложнения чаще связаны с поражением волосистой части кожи головы, выраженным воспалением, поздней диагностикой и ошибочным лечением. Керион Цельса может завершиться рубцовой алопецией, если воспаление долго сохраняется. При расчесах и мацерации возможна бактериальная суперинфекция, а при микозах стоп повреждения кожи могут стать «входными воротами» для бактериального воспаления [1, 7, 11].

Рецидивы возникают при неполном курсе терапии, сохранении грибкового очага на ногтях или стопах, нелеченом источнике среди близких контактов или животных, а также при продолжающемся воздействии влажности и мацерации кожи. Профилактика рецидива включает достижение клинического и микологического излечения, а также поиск возможного резервуара дерматофита [1-3, 5].

Частые вопросы

Почему стригущий лишай так называется?

При микроспории и трихофитии волосистой части кожи головы волосы ломаются на разной высоте, и участок может напоминать коротко выстриженный. Медицински точнее говорить о дерматофитии волосистой части кожи головы, микроспории или трихофитии в зависимости от возбудителя и клинической формы [1, 6, 12].

Можно ли отличить грибковую инфекцию по форме кольца?

Кольцевидная форма с активным шелушащимся краем характерна для дерматофитии гладкой кожи, но не доказывает диагноз. Похожие очаги встречаются при экземе, псориазе, розовом лишае, контактном дерматите и других заболеваниях кожи. При нетипичном течении, поражении волос или отсутствии ответа на терапию нужен лабораторный тест [1, 8, 11, 17].

Почему нельзя ориентироваться только на лампу Вуда?

Лампа Вуда помогает при части случаев микроспории, особенно когда пораженные волосы дают зеленоватое свечение. Но многие дерматофиты не флуоресцируют, поэтому отрицательный результат не исключает грибковую природу очага. Метод используют как часть диагностики, а не как единственный критерий [1, 6, 12].

Когда крема недостаточно?

Наружная терапия обычно подходит для ограниченного поражения гладкой кожи. При поражении волосистой части кожи головы, ногтей, множественных очагах, выраженном воспалении, вовлечении пушковых волос, рецидивах или иммуносупрессии обычно нужна системная терапия. Схему, дозировку и длительность лечения подбирает врач [1, 15-17].

Может ли животное быть источником, если выглядит здоровым?

Да. При микроспории и трихофитии животное может переносить дерматофитов без заметных очагов или с минимальными изменениями шерсти и кожи. Поэтому при подозрении на заражение от кошки, собаки или другого животного важен ветеринарный осмотр, иначе возможны повторные случаи [2, 3, 6].

Почему после гормональной мази очаг стал больше?

Местные ГКС уменьшают воспаление и зуд, но не уничтожают дерматофит. Очаг может стать менее типичным, расшириться и потерять характерный кольцевидный край. Такое течение называют tinea incognito. Оно часто осложняет диагностику и удлиняет путь к правильной терапии [18].

Волосы восстановятся после поражения волосистой части кожи головы?

При невоспалительных формах после эффективной терапии рост волос часто восстанавливается. При керионе Цельса и длительном выраженном воспалении возможна рубцовая алопеция, поэтому болезненный инфильтрированный очаг с пустулами, корками и выпадением волос нуждается в ранней диагностике и лечении [7, 12, 16].

Почему возникают рецидивы дерматофитии?

Причины рецидива включают неполный курс терапии, нелеченый микоз стоп или ногтей, повторный контакт с зараженным животным, сохранение возбудителя на предметах ухода, общих полотенцах, обуви или головных уборах. При повторных эпизодах полезно не только подтвердить диагноз, но и найти возможный источник повторного заражения [1-3, 5].

Нужна ли диета при стригущем лишае?

Специальная диета не относится к доказанным методам лечения дерматофитии. Основу ведения составляют противогрибковая терапия, подтверждение диагноза, устранение источника заражения и снижение влажности или мацерации кожи. Питание обсуждают отдельно при сопутствующих заболеваниях или ограничениях, а не как самостоятельное лечение грибковой инфекции [1, 5, 17].

Какие методы помогают подтвердить дерматофитию

Собрали для вас методы ограничения в таблицу, чтобы увидеть ее, авторизуйтесь на сайте.