Манту и Диаскинтест — чем отличаются пробы

Манту и Диаскинтест: различия диагностического значения кожных проб

Проба Манту и Диаскинтест сходны по способу проведения: оба теста проводят внутрикожно, оба оценивают через 72 часа, оба связаны с иммунным ответом на микобактерии туберкулеза. Поэтому эти методы иногда ошибочно рассматривают как взаимозаменяемые. В клинической интерпретации эти пробы имеют разное диагностическое значение и по-разному связаны с вакцинацией БЦЖ [1, 2].

Основное различие связано с антигенным составом препаратов. Проба Манту проводится с очищенным туберкулином. Диаскинтест проводится с АТР (аллергеном туберкулезным рекомбинантным), который содержит два антигена микобактерий туберкулеза. Эти антигены присутствуют у вирулентных штаммов микобактерий туберкулеза и отсутствуют в вакцинных штаммах БЦЖ и БЦЖ-М [2]. Поэтому проба Манту отражает более широкий иммунный ответ на туберкулин, а Диаскинтест выявляет более специфичный иммунный ответ на антигены, характерные для туберкулезной инфекции [2, 7, 9].

Диагностические возможности и ограничения кожных проб

Манту и Диаскинтест не являются самостоятельным основанием для установления диагноза «туберкулез». Кожная проба показывает, что иммунная система распознает введенный аллерген. Она не позволяет определить локализацию процесса, подтвердить поражение легочной ткани, оценить бактериовыделение и определить лекарственную устойчивость микобактерий [2, 4, 6].

После положительной или сомнительной пробы врач оценивает результат вместе с анамнезом, сведениями о контактах, данными осмотра, лучевыми методами исследования органов грудной клетки и лабораторными методами по показаниям [2, 4, 6]. Положительная проба служит основанием для фтизиатрического обследования. Отрицательная проба также не исключает туберкулез во всех случаях, особенно при наличии симптомов, недавнем контакте с больным туберкулезом или состояниях, ослабляющих иммунный ответ [4, 6].

Диагностическое значение пробы Манту

Проба Манту — внутрикожная проба с очищенным туберкулином. У детей ее используют для массовой иммунодиагностики, раннего выявления признаков инфицирования микобактериями туберкулеза, отбора на вакцинацию или ревакцинацию против туберкулеза, а также для выявления начальных и локальных форм заболевания вместе с другими диагностическими данными [2, 3].

Туберкулин не содержит живых микобактерий и не вызывает туберкулез. Он вызывает местную иммунную реакцию при наличии предшествующей сенсибилизации к антигенам микобактерий. Такая реакция возможна после вакцинации БЦЖ, после контакта с микобактериями туберкулеза, а в отдельных случаях — при контакте с нетуберкулезными микобактериями [2, 6]. Поэтому положительная реакция Манту требует внимательной трактовки с учетом возраста, вакцинации, динамики предыдущих проб и риска контакта [2].

У детей, привитых БЦЖ или БЦЖ-М, Манту проводят ежегодно с 12 месяцев до 7 лет включительно независимо от результата предыдущих проб [2]. Действующий порядок профилактических медицинских осмотров сохраняет возрастной принцип выбора метода иммунодиагностики: у детей 1-7 лет используется проба Манту, с 8 лет — проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным [1].

Диагностическое значение Диаскинтеста

Диаскинтест — внутрикожная проба с АТР. Его антигены присутствуют у вирулентных штаммов микобактерий туберкулеза, но отсутствуют в БЦЖ и БЦЖ-М [2]. Поэтому вакцинация БЦЖ не формирует положительную реакцию на Диаскинтест, тогда как результат Манту может быть связан с поствакцинальной аллергией [2, 9].

Диаскинтест используют для диагностики туберкулеза, дифференциальной диагностики, уточнения активности процесса, различения поствакцинальной и инфекционной аллергии, наблюдения при лечении в сочетании с другими методами, а также для скрининга детей старше 8 лет и подростков [2]. Кожные тесты на специфических антигенах микобактерий туберкулеза относятся к методам выявления туберкулезной инфекции [4, 5].

Положительный Диаскинтест не является достаточным основанием для установления диагноза. Проба показывает иммунный ответ, но не описывает распространенность процесса и не заменяет обследование у фтизиатра [2, 6].

Таблица 1. Основные различия между пробой Манту и Диаскинтестом

Возрастные критерии выбора метода иммунодиагностики

В профилактических осмотрах метод выбирают по возрасту и цели обследования. Согласно порядку проведения профилактических медицинских осмотров для выявления туберкулеза, детям 1-7 лет проводят пробу Манту, детям 8-14 лет — пробу с АТР, подросткам 15-17 лет — пробу с АТР ежегодно, а также лучевые методы в установленные сроки [1].

Такое распределение отражает разные диагностические задачи проб в зависимости от возраста. В раннем возрасте Манту сохраняет значение для туберкулинодиагностики и вопросов вакцинации или ревакцинации [1, 2]. С 8 лет возрастает роль Диаскинтеста, потому что он меньше связан с поствакцинальной реакцией после БЦЖ [1, 2, 9]. Данные, полученные в педиатрических группах, подтверждают необходимость интерпретации кожных проб с учетом возраста, эпидемиологического риска и других клинических данных [10]. 

Таблица 2. Возрастные группы и методы профилактического обследования

Иммунологическая основа кожной реакции

Манту и Диаскинтест основаны на реакции замедленного типа. После внутрикожного введения аллергена иммунные клетки распознают антигены, к которым ранее сформировалась сенсибилизация, и вызывают локальную реакцию в коже. Поэтому результат оценивают через 72 часа [2].

При Манту измеряют инфильтрат — участок уплотнения кожи. Покраснение без инфильтрата трактуется отдельно. Отрицательная реакция — отсутствие инфильтрата и гиперемии или только уколочная реакция 0-1 мм. Сомнительная реакция — инфильтрат 2-4 мм или только гиперемия любого размера. Положительная реакция — инфильтрат 5 мм и более. Гиперергическая реакция — инфильтрат 17 мм и более или везикуло-некротическая реакция независимо от размера инфильтрата, с лимфангитом или без него [2].

Для Диаскинтеста применяются иные критерии интерпретации. Отрицательный результат — полное отсутствие инфильтрата и гиперемии или уколочная реакция. Сомнительный результат — гиперемия без инфильтрата. Положительный результат — инфильтрат любого размера [2]. Поэтому при Диаскинтесте важен сам факт инфильтрата, независимо от субъективной оценки его выраженности [2].

Таблица 3. Критерии интерпретации результатов Манту и Диаскинтеста

Роль БЦЖ в интерпретации пробы Манту

БЦЖ снижает риск тяжелых форм туберкулеза у детей, но после вакцинации иммунная система может реагировать на туберкулин [2]. Поэтому положительная Манту у привитого ребенка может отражать поствакцинальную аллергию и не всегда означает инфицирование микобактериями туберкулеза [2].

Связь результата Манту с БЦЖ не снижает диагностической значимости пробы. Она отражает широкий иммунологический ответ, который нужно читать вместе с возрастом ребенка, сроком после вакцинации, предыдущими результатами и размером инфильтрата [2]. Диаскинтест основан на другом антигенном составе: его антигены отсутствуют в вакцинных штаммах БЦЖ и БЦЖ-М, поэтому поствакцинальная реакция не должна давать положительный результат [2, 9].

В исследовании у здоровых добровольцев, вакцинированных БЦЖ, внутрикожная проба с рекомбинантным туберкулезным аллергеном показала высокую специфичность [9]. В исследовании у БЦЖ-вакцинированных взрослых Диаскинтест был более специфичным, чем туберкулиновая проба; при этом туберкулиновая проба в этой выборке показала большую чувствительность [11]. 

Показания к консультации фтизиатра после кожных проб

При интерпретации кожной пробы учитывают не только размер папулы. Для Манту важны впервые выявленная положительная реакция, не связанная с предыдущей иммунизацией против туберкулеза, гиперергическая реакция, увеличение пробы на 6 мм и более по сравнению с предыдущим годом, увеличение менее чем на 6 мм при инфильтрате 12 мм и более, а также длительно сохраняющийся инфильтрат 12 мм и более [2]. Для Диаскинтеста поводом для направления к врачу служит сомнительный или положительный результат [2].

У взрослых основанием для обследования могут стать тревожные симптомы, контакт с человеком с туберкулезом, изменения при флюорографии или рентгенографии, иммунодефицитные состояния и другие факторы риска [1, 4, 6]. Диагностика туберкулеза включает отдельное выявление туберкулезной инфекции, туберкулезной болезни и лекарственной устойчивости микобактерий [4].

Фтизиатр определяет, какие обследования нужны после положительной или сомнительной пробы. Обычно учитываются клинические данные, сведения о контактах, изменения, выявленные при рентгенографии или компьютерной томографии органов грудной клетки, а при подозрении на активный туберкулез — лабораторное подтверждение возбудителя и лекарственной чувствительности [2, 4, 6]. Противотуберкулезные препараты и профилактическое лечение назначаются врачом после обследования [4, 6].

Факторы, влияющие на проведение и интерпретацию проб

Внутрикожные пробы временно не проводят при карантине по инфекционным заболеваниям в детском коллективе, остром заболевании, обострении хронического заболевания, аллергическом заболевании в период обострения, в течение месяца после профилактической прививки, а также при индивидуальной непереносимости туберкулина или АТР [2].

Пробу обычно ставят до вакцинации. Если противопоказаний нет, прививку можно выполнить в день оценки результата кожной пробы [2]. Такой порядок помогает корректнее трактовать реакцию и не связывать поствакцинальные изменения с результатом пробы. Корректность постановки и оценки результата также влияет на интерпретацию. Пробу проводят внутрикожно, результат оценивают через 72 часа [2]. 

Профиль безопасности кожных проб

Манту и Диаскинтест — внутрикожные диагностические пробы. Ожидаемая реакция ограничена местом введения: может появиться инфильтрат, гиперемия или уколочная реакция, которые затем оценивают по установленным критериям [2]. При необычной, выраженной или беспокоящей местной реакции результат должен посмотреть медицинский специалист [2].

В систематическом обзоре безопасности кожных тестов на специфических антигенах микобактерий туберкулеза анализировались местные реакции и нежелательные явления в сравнении с туберкулиновыми пробами [8]. Современные кожные тесты на специфических антигенах применяются как диагностические инструменты, но данные разных исследований отличаются по качеству, популяциям и целям тестирования [7, 8].

Диагностические кожные пробы не относятся к вакцинации и не формируют специфический иммунитет против туберкулеза [2, 6].

IGRA-тесты и другие варианты иммунодиагностики

IGRA (Interferon-gamma release assays, тесты высвобождения гамма-интерферона) — лабораторные тесты, которые выявляют иммунный ответ к антигенам микобактерий туберкулеза [2, 5]. Такие тесты могут назначаться при отказе от кожных проб или невозможности их проведения по медицинским показаниям [2].

Как и Диаскинтест, IGRA не зависят от вакцинации БЦЖ и могут применяться для различения поствакцинальной и инфекционной аллергии после положительной Манту [2]. Практическое преимущество IGRA — отсутствие повторного визита для оценки кожной реакции. Ограничение — стоимость и доступность, поскольку такие исследования часто выполняются платно [2].

Туберкулиновая проба, IGRA и кожные тесты на специфических антигенах микобактерий туберкулеза применяются для диагностики туберкулезной инфекции [5]. При этом тесты на туберкулезную инфекцию не отличают латентную инфекцию от активного заболевания без дополнительного обследования [6]. Поэтому анализ крови не заменяет фтизиатрическое обследование, если есть клиническое подозрение на туберкулез [4, 6].

Таблица 4. Манту, Диаскинтест и IGRA

Типичные ошибки интерпретации результатов

Одна из частых ошибок — связывать положительную пробу Манту только с контактом с водой. Место инъекции действительно не стоит тереть, чесать или заклеивать пластырем, но обычный душ не запрещен [2]. Если реакция выраженная, результат нужно оценивать через 72 часа по установленным критериям, а не связывать его только с намоканием кожи [2].

Еще одна ошибка — рассматривать отрицательный Диаскинтест как полное исключение туберкулеза. Отрицательная проба снижает вероятность иммунного ответа к используемым антигенам, но при симптомах, иммунодефицитном состоянии, тесном контакте с больным туберкулезом или изменениях, выявленных при рентгенографии либо компьютерной томографии органов грудной клетки, врач может назначить дополнительное обследование [4, 6].

Некорректно выбирать метод только по принципу большей «современности». В систематическом обзоре новые кожные тесты на специфических антигенах микобактерий туберкулеза показали диагностическую ценность, сопоставимую с другими методами выявления туберкулезной инфекции, но качество исследований было неодинаковым [7]. Поэтому метод подбирают по возрасту, цели обследования и медицинским показаниям [1, 2, 7].

Чек-лист. Данные, необходимые для интерпретации кожной пробы

• Возраст обследуемого
• Цель тестирования
• Факт вакцинации БЦЖ или БЦЖ-М
• Результат предыдущей пробы
• Изменение размера инфильтрата за год
• Контакт с человеком с туберкулезом
• Симптомы: длительный кашель, слабость, ночная потливость, снижение массы тела, длительная субфебрильная температура [4, 6]
• Иммунодефицитные состояния или терапия, влияющая на иммунный ответ [2, 6]
• Недавняя вакцинация, острое заболевание, обострение хронического заболевания или аллергическое заболевание [2]
• Кто и когда оценивал результат пробы

Корректная интерпретация результата кожной пробы

Различия между пробами можно сформулировать следующим образом: Манту выявляет более широкий иммунный ответ на туберкулин и может реагировать после БЦЖ, Диаскинтест использует специфические антигены, отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ [2, 9]. Поэтому Манту применяют у детей младшего возраста, а Диаскинтест — у детей старше 8 лет и подростков в массовой иммунодиагностике [1, 2].

Сравнение точности проб возможно только с учетом цели обследования. Для различения поствакцинальной реакции после БЦЖ и реакции, вероятнее связанной с микобактериями туберкулеза, Диаскинтест более специфичен [2, 9, 11]. Для детей младшего возраста и задач, связанных с вакцинацией или ревакцинацией, проба Манту сохраняет установленное место [1, 2].

Положительная проба Манту может быть связана с поствакцинальной реакцией, инфицированием микобактериями туберкулеза или другими причинами иммунной чувствительности, поэтому ее оценивают по динамике и медицинским данным [2, 6]. Положительный Диаскинтест — более веское основание для консультации фтизиатра, но он также не заменяет лучевое и лабораторное обследование по показаниям [2, 6].

Значение динамики предыдущих проб

Для Манту значим не только размер инфильтрата при одном измерении, но и изменение результата по сравнению с прошлым годом. Направление к фтизиатру возможно при увеличении пробы на 6 мм и более, а также при увеличении менее чем на 6 мм, если инфильтрат достигает 12 мм и более [2]. Длительно сохраняющийся инфильтрат 12 мм и более также требует фтизиатрического разбора [2].

Такой подход связан с естественным изменением иммунной реакции после БЦЖ и необходимостью отличать поствакцинальную чувствительность от возможного инфицирования микобактериями туберкулеза [2]. 

Критерий положительного результата Диаскинтеста формально более однозначен: инфильтрат любого размера. Гиперемия без инфильтрата трактуется как сомнительный результат [2]. Сомнительная или положительная проба с АТР требует обследования в противотуберкулезном учреждении [2].

Ограничения кожных проб при подозрении на активный туберкулез

В ряде клинических ситуаций требуется оценить не только наличие иммунного ответа, но и исключить активный туберкулез. В такой ситуации кожных и лабораторных иммунологических тестов недостаточно [4, 6]. Они показывают иммунный ответ к антигенам микобактерий, но не выявляют очаги в легочной ткани, поражение внутригрудных лимфатических узлов, бактериовыделение и лекарственную устойчивость [4, 6].

При подозрении на туберкулез органов дыхания врач учитывает жалобы, данные осмотра, лучевую картину органов грудной клетки и лабораторные методы выявления микобактерий [4, 6]. У детей дополнительно важны сведения о контакте с больным туберкулезом, результаты иммунодиагностики, состояние внутригрудных лимфатических узлов и заключение фтизиатра [2, 4].

Частые вопросы

Манту и Диаскинтест — в чем разница?

Манту — проба с очищенным туберкулином, Диаскинтест — проба с рекомбинантным аллергеном, который содержит два специфических антигена микобактерий туберкулеза [2]. Манту может давать поствакцинальную реакцию после БЦЖ, Диаскинтест не зависит от БЦЖ, потому что его антигены отсутствуют в вакцинном штамме [2, 9].

В каких случаях информативнее проба Манту, а в каких — Диаскинтест?

Манту применяется у детей младшего возраста и в вопросах вакцинации или ревакцинации, Диаскинтест — для более специфичной иммунодиагностики у детей старше 8 лет, подростков и при необходимости уменьшить влияние БЦЖ [1, 2]. Новые кожные тесты на специфических антигенах показывают диагностическую ценность, но результаты исследований нужно трактовать с учетом популяции и цели тестирования [7].

Может ли проба Манту быть положительной после БЦЖ?

Да, положительная реакция Манту у привитого ребенка может быть связана с поствакцинальной аллергией [2]. Поэтому врач учитывает возраст, срок после БЦЖ, предыдущие результаты и изменение реакции за год [2]. При сомнениях могут использоваться Диаскинтест, IGRA или фтизиатрическое обследование [2, 5, 6].

Если Диаскинтест отрицательный, туберкулеза точно нет?

Отрицательный Диаскинтест снижает вероятность иммунного ответа к используемым специфическим антигенам, но не исключает туберкулез [4, 6]. При симптомах, контакте с больным туберкулезом или иммунодефицитном состоянии врач может назначить дополнительное обследование [4, 6].

Влияет ли контакт с водой на результат пробы Манту и Диаскинтеста?

Обычный душ и бассейн после постановки пробы не запрещены [2]. Нежелательны горячая ванна, баня, трение мочалкой, пластырь и расчесывание места инъекции, потому что раздражение кожи может затруднить оценку результата [2].

Когда проверяют результат пробы Манту и Диаскинтеста?

Обе пробы оценивает врач или мед. сестра через 72 часа [2]. 

Что означает положительный Диаскинтест?

Положительный Диаскинтест — инфильтрат любого размера [2]. Такой результат требует комплексного обследования в противотуберкулезном учреждении, но сам по себе не подтверждает диагноз «туберкулез» [2, 6].

Можно ли вместо Манту или Диаскинтеста сдать анализ крови?

Можно провести анализ крови на IGRA-тесты при отказе от кожных проб или невозможности их проведения по медицинским показаниям [2]. Они не зависят от БЦЖ, но не заменяют обследование при подозрении на активный туберкулез [2, 6].

Когда пробу лучше отложить?

Внутрикожные пробы временно не проводят при карантине по инфекционным заболеваниям в детском коллективе, остром периоде заболевания, обострении хронического заболевания, аллергическом заболевании в период обострения, в течение месяца после профилактической прививки и при индивидуальной непереносимости туберкулина или АТР [2].

Заключение

Проба Манту и Диаскинтест сходны по способу проведения, но различаются по антигенному составу и диагностическому значению. Проба Манту отражает более широкий иммунный ответ и требует учета БЦЖ, Диаскинтест связан с антигенами вирулентных микобактерий туберкулеза и меньше зависит от поствакцинальной реакции. Интерпретация результата опирается на возраст, анамнез, динамику предыдущих проб и данные последующего фтизиатрического обследования.