Зачем царапать кожу при аллергии и другие способы выявить аллерген

 

Диагностика аллергии – непростой вопрос. Довольно сложно бывает определить, на что именно у человека аллергия. О клинических признаках аллергии мы писали в этой статье. Здесь мы рассмотрим основные методы, с помощью которых врачи-аллергологи диагностируют аллергию, а также некоторые особенности и ошибки, которые могут привести к неверной интерпретации результатов.

Лабораторные методы диагностики аллергии

Основные лабораторные диагностические методы выявления аллергии и определения аллергенов:

• Кожные пробы (прик-тесты, скарификационные, внутрикожные)
• Определение титров аллергенспецифического IgE
• Провокационные пробы
• Молекулярная диагностика

Кожные пробы

Кожные пробы – простой, информативный, быстрый и высокочувствительный метод определения сенсибилизации у пациентов. Данный анализ проводится в специализированных аллергологических кабинетах, которые должны быть оснащены средствами для оказания медицинской помощи при анафилактической реакции. В один день можно исследовать максимум до 18-20 аллергенов, однако при высокой сенсибилизации их количество сокращают [1].

Противопоказаниями к постановке кожных аллергопроб являются:

• острые инфекционные заболевания
• обострение хронических заболеваний
• тяжелые формы бронхиальной астмы (ОФВ1 менее 70%)
• декомпенсированные заболевания печени, почек, кровеносной системы, болезни крови, эндокринной системы и др.
• туберкулез, сифилис, бруцеллез
• аутоиммунные заболевания в стадии обострения (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др.)
• первичные (врожденные) и приобретенные иммунодефициты
• анафилактический шок в анамнезе
• злокачественные новообразования
• обострение психических заболеваний
• беременность и лактация [2].

Существуют несколько методов проведения кожных проб: скарификационный, прик-тест (тест уколом), внутрикожный, аппликационный. Выбор метода определяется в зависимости от: 1) конкретного заболевания; 2) предполагаемого типа аллергической реакции; 3) предполагаемого аллергена.

Тест уколом (prik-тест) – рекомендован российскими и международными организациями в качестве «золотого стандарта» для диагностики IgE-зависимых аллергических заболеваний [2-4]. При проведении исследования обязательно используются отрицательный (жидкость-носитель для аллергена) и положительный (гистамин) контроль [1].

Скарификационные кожные пробы проводятся при помощи нанесений царапин скарификатором. Данный метод считается менее чувствительным, чем тест уколом[1].

Внутрикожные пробы проводят при наличии расхождений в анамнезе и результатах других кожных проб [1, 5]. Они также используются для диагностики сенсибилизации к лекарственным препаратам, ядам насекомых, аллергическому бронхопульмональному аспергиллезу [6]. Несмотря на большую чувствительность внутрикожного тестирования, прик-тест лучше коррелирует с выраженностью симптомов аллергии [5].

Аппликационные пробы (патч-тест) применяют для определения реакций замедленного типа, например, при контактном или атопическом дерматите, а также при некоторых формах лекарственной непереносимости (например, на местные антибиотики, такие как неомицин, бацитрацин, антисептики (тримероксал, гексахлорофен), обезболивающие и др.) [1]. Специальные пластыри устанавливают обычно на 48 ч в область на коже без высыпаний.

Пациент не должен принимать системные глюкокортикоиды или другие иммуносупрессоры как минимум в течение 7 дней, при этом антигистаминные и топические гормональные препараты, как правило, не влияют на результаты пробы (если они используются не в месте постановки пластыря) [7].

Ложноположительные и ложноотрицательные результаты кожного теста могут возникать в следующих случаях [2, 8]:

Таблица 1

Ложноположительный результат

Ложноотрицательный результат

Повышенная чувствительность кожи к механическому воздействию (дермографизм) Латентная сенсибилизация у пациента (например, другими аллергенами во время цветения при постановке пробы) Нарушение техники тестирования (глубокое введение аллергена с появлением крови) У пациента реакция на компоненты контрольной жидкости (например, на глицерин, который является носителем для аллергенов) Использованы экстракты пищи, которая обладет свойством стимулировать секрецию гистамина (например, рыба, соя и др.)

Прием некоторых препаратов (таблица 2) Нарушение техники тестирования (поверхностное введение аллергена, не было укола/царапины) Индивидуальные генетически обусловленные особенности пациента (сниженная чувствительность к гистамину) Использованы экстракты с низкой концентрацией аллергена (нестандартизованные или неподходящие аллергены, препараты с нарушением срока годности/условий хранения) При локальной продукции аллерген-специфических IgE в слизистой носа, конъюнктиве (до 20% случаев) [9, 10]

В таблице 2 указаны препараты, которые влияют или потенциально могут влиять на результаты кожных проб, а также время, через которое можно проводить аллергопробу после отмены препарата [8].

Таблица 2

Медицинский препарат	Время, через которое можно проводить кожные пробы (после отмены препарата)
Антагонисты H1-рецепторов (1 поколения)	Не ранее 2 дней
Антагонисты H1-рецепторов (2 поколения)	7 дней
Кетотифен	Не ранее 5 дней
Местные глюкокортикоиды (топические, назальные, ингаляционные)	Не ранее 7 дней
Системные глюкокортикоиды короткого действия	Не ранее 7 дней (3, если доза менее 50 мг/день по преднизолону)
Системные глюкокортикоиды длительного действия	Не ранее, чем через 3 недели
Топические препараты кальциневрина	Не ранее 7 дней
Омализумаб	Не ранее 4 недель
Антагонисты рецепторов лейкотриенов (монтелукаст, зафирлукаст и т.п.)	Не ранее 4 недель
Циклоспорин А	Не ранее 4 недель
Теофиллин	Не ранее 4 недель
Агонисты бета-адренорецепторов (сальбутамол, фенотерол, тербуталин)	Не ранее 4 недель
Фенотиазиновые антидепрессанты (аминазин, пирфеназин, метофеназин и т.п.)	До 10 дней
Доксепин	До 10 дней
Дезипрамин (имипрамин)	7 дней
СИОЗС (флуоксетин, сертралин, флувоксамин, эсциталопрам и т.п.)	3 дня

Некорректные результаты могут быть получены, если нарушены правила хранения аллергенов, использованы нестандартизованные аллергены, во время обострения аллергического или соматического заболевания [1, 8]. У пациентов с поллинозом не рекомендуется проводить кожные пробы во время сезона цветения предполагаемых аллергенов из-за повышения реактивности и риска развития системных реакций [11].

Определение уровня общего и аллерген-специфического IgE

Устарело определение уровня общего IgE, этот анализ не имеет клинической значимости и не показан для рутинной практики. Уровень общего IgE не является специфичным – он может изменяться при многих заболеваниях, не имеющих никакого отношения к аллергологии [1, 12]. И наоборот, пациенты с атопией могут иметь нормальный уровень общего IgE. Определение IgE может иметь значение при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе (высокое значение – патогномический признак, уровень общего IgE используется для оценки эффективности лечения), а также для назначения Омализумаба (моноклональное антитело против IgE, применяется для лечения бронхиальной астмы) и подбора его дозировки [7].

Напротив, определение аллерген-специфических IgE-антител в сыворотке пациента активно применяется для диагностики аллергических заболеваний. Данный метод менее специфичен по сравнению с кожными тестами [1] и не коррелирует с выраженностью клинических симптомов [5], однако имеет ряд преимуществ.

Например, он может быть проведен у пациентов:

• с противопоказаниями для проведения кожных проб
• с высокой степенью сенсибилизации (сильная реактивность)
• во время обострения аллергического заболевания
• при полисенсибилизации, когда нет возможности провести тестирование in vivo сразу со всеми предполагаемыми аллергенами
• при изменении реактивности кожи
• при необходимости обследования одновременно с большим количеством аллергенов различных групп (пищевые, бытовые, грибковые, лекарственные и т.д.).
• при лечении препаратами, которые влияют на результат кожной пробы, но не могут быть отменены [1].

Провокационные тесты

Провокационные тесты проводят, если данные кожных проб расходятся с анамнезом пациента. Суть данного метода заключается во введении аллергена пациенту и оценки реакции. В зависимости от места введения аллергена выделяют назальный, конъюнктивальный, сублингвальный, ингаляционный и оральный тесты.

Противопоказания: 

• обострение основного заболевания 
• сопутствующие острые заболевания 
• недавняя вакцинация – менее 1 недели
• обострение или декомпенсация сопутствующих хронических заболеваний 
• прием β-адреноблокаторов, в том числе глазных форм, ингибиторов АПФ и противопоказания для введения адреналина 
• психические заболевания в период обострения 
• беременность 
• анафилаксия и другие тяжелые системные реакции в анамнезе [8]. 

Молекулярная аллергодиагностика

Данный метод представляет собой один из новых подходов в диагностике сенсибилизации. Определяют специфические IgE не к экстрактам аллергенов, а к очищенным рекомбинантным белкам [1, 5, 8]. Метод позволяет:

• отличить истинную сенсибилизацию от перекрестной реактивности (например, аллергическая реакция на орехи при сенсибилизации к аллергену березы вследствие схожести аллергенов)
• распознать перекрестную реактивность между аллергенами близких видов (например, различных видов клещей) или между аллергенами со схожими функциями у разных видов (например, Der р 10 клеща домашней пыли и Pen m 1 черной тигровой креветки)
• определить термостабильность/термолабильность аллергена, что важно для пациентов с пищевой аллергией [5]. Например, пациент описывает, что у него нет аллергии на яйца, но вот вчера он выпил сырое яйцо и у него возникла аллергическая реакция. Это точно была аллергия или это просто было несвежее яйцо? Врач не будет просить есть пациента снова приготовленные/недоготовленные яйца, чтобы проверить причину реакции ЖКТ. Сенсибилизация к термостабильному белку яйца Gal d 1 приведет к развитию аллергической реакции на яйца в любом виде, а сенсибилизация к другим термолабильным молекулам яйца не будет сопровождаться аллергическими проявлениями при употреблении термически обработанных яиц [13]. 

Молекулярная диагностика может быть полезна при назначении аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ). Например, у пациента в результате кожных проб выявлена сенсибилизация к пыльце березы и пыльце злаковых трав. Но это может быть обусловлено перекрестной реакцией, так как в экстракте злаковых содержится Phl р 12, который очень похож на профиллин березы Bet v 2. Если в результате молекулярной диагностики выяснится сенсибилизация к основному (главному, или, по треминологии, мажорному) аллергену пыльцы березы и одновременно не основному (второстепенному, или минорному) аллергену трав, то АСИТ проводится только аллергеном березы [14, 15].

Другие методы диагностики, в том числе избыточные и неинформативные

К более редким методам диагностики аллергии можно отнести определение триптазы (диагностика анафилаксии и системного мастоцитоза [5]), а также определение активации клеток in vitro (тест активации базофилов). Он безопаснее, чем провокационные тесты, но менее чувствителен и специфичен.

Методы диагностики аллергии, которые не рекомендуется использовать из-за отсутствия диагностической значимости или недостаточного количества данных для ее определения [5, 11]:

• выявление эозинофиллии – слишком неспецифический метод (появляется при паразитарных и аутоиммунных заболеваниях, герпесе, псориазе, экземе, лишае, в остром периоде некоторых инфекционных заболеваний, иммунодефицитах, приеме некоторых лекарственных средств (аспирин, папаверин, димедрол и др.) и многих других состояниях;
• определения специфических IgG-антител к пищевым продуктам для диагностики пищевой аллергии – могут встречаться даже у здоровых людей [16];
• цитотоксические тесты;
• реакции провокации-нейтрализации;
• тест стимулирования лимфоцитов;
• акупунктура и пр.

Источники:

1. Супрун ЕН. Аллергодиагностика. Аллергология и иммунология в педиатрии, 2015; 40(1):38-44.
2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике аллергических заболеваний. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, 2015 г
3. Heinzerling L, et al. The skin prick test - European standards. Clin Transl Allergy. 2013; 3(1):3. 
4. Gotoh M. SKIN TEST GUIDANCE. Arerugi. 2022; 71(8): 926-930.
5. Сыров ВВ. Реальные возможности современной диагностики аллергии (на правах обзора). Аллергология и иммунология в педиатрии. 2015; 43(4): 17-29.
6. Балаболкин ИИ. Современные подходы к проведению аллергенспецифической диагностики при аллергических заболеваниях у детей. Аллергология и иммунология в педиатрии. 2011; 24(1): 17-26.
7. Bernstein IL, et al. Allergy Diagnostic Testing: An Updated Practice Parameter. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008; 4(3): 1–148.
8. Специфические методы диагностики аллергических заболеваний. Себекина ОВ, Передкова ЕВ, Ненашева НМ, Терехова ЕП. Учебное пособие. Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования. Москва, 2020, 88 С.
9. Rondón C, et al. Local IgE production and positive nasal provocation test in patients with persistent nonallergic rhinitis. J. Allergy Clin. Immunol. 2007; 119(4): 899–905.
10. Rondón C, et al. Seasonal idiopathic rhinitis with local inflammatory response and specific IgE in absence of systemic response. Allergy. 2008; 63(10): 1352–1358.
11. Сердобинцев КВ. Распространенные заблуждения в диагностике аллергических заболеваний. Аллергология и иммунология в педиатрии. 2015; 43(4):8-15.
12. Weeke B, Poulsen LK. Diagnostic tests for allergy. In: Allergy, London: GowerMeicdal Publishing, 1993. P.11-14.
13. Caubet JCI, et al. Molecular diagnosis of egg allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2011; 11(3): 210-215.
14. Weber RW. Cross-reactivity of pollen allergens: impact on allergen immunotherapy. Ann Allergy Asthma Immunol. 2007; 99(3): 203-211.
15. Santos AI, van Ree R. Profilins: mimickers of allergy or relevant allergens? Int Arch Allergy Immunol. 2011; 155(3):191 -204.
16. Stapel SO, et al. Testing for IgG4 against foods is not recommended as a diagnostic tool: EAACI Task Force Report. Allergy. 2008; 63(7): 793-796.vfrcb

^{Источник фото: freepik.com}