Диуретики: классификация, применение, побочное действие и противопоказания

Диуретики или мочегонные используются в медицине очень давно. Еще Парацельс пытался использовать растительные сборы и соли тяжелых металлов для выведения избытка жидкости из организма своих пациентов. 

Это небольшая (не более десятка действующих веществ), но сложная фармакологическая группа. Изначально в нее включили препараты, которые применялись именно с целью увеличения диуреза (объём мочи, которая образуется за определённый промежуток времени, например, за сутки), для выведения лишней жидкости, устранения отеков, снижения нагрузки на сердечно-сосудистую систему.

Содержание:

• Классификация диуретиков
• Механизм действия диуретиков
• Краткая характеристика разных групп диуретиков
• Ингибиторы карбоангидразы (ИКА)
• «Петлевые» диуретики или блокаторы Na+/K+/2Cl− ко-транспортеров ((NKCC)
• Осмотические диуретики
• Калий-сберегающие диуретики
• Тиазидные/тиазидоподобные диуретики
• Растительные мочегонные средства
• Почему диуретики должен назначать только врач и почему их нельзя использовать самостоятельно
• Противопоказания к применению диуретиков

Классификация диуретиков

Существует несколько классификаций диуретиков. Чаще всего используется классификация, основанная на локализации и механизме действия, согласно которой вся группа делится на пять классов: ингибиторы карбоангидразы, петлевые диуретики, осмотические диуретики, калийсберегающие диуретики и тиазиды/тиазидоподобные. В последние годы обсуждается необходимость пересмотреть состав группы или вовсе расформировать ее: а) не все препараты соответствуют принятому много лет назад термину «препараты, увеличивающие диурез» с точки зрения области применения и их с этой целью практически не используют[2], б) новые препараты, действующие именно как диуретики, в эту группу не включены вовсе. Например, ингибиторы карбоангидразы применяются не для увеличения диуреза, а, в основном, для лечения глаукомы, в то время как  обладающие мощным диуретическим действием антагонисты рецепторов вазопрессина-2, ингибитор неприлизина сакубитрил [8], ингибиторы НГЛТ-2 [9] в эту группу не включены вовсе. 

Кроме того, в классификации не упоминаются препараты растительного происхождения, которые мочегонное действие оказывают и с этой целью  широко применяются (например, листья березы повислой (Betula pendula) [10], трава крапивы двудомной (Urtica dioica), трава золотарника (Solidago) [11] или листья ортосифона тычиночного (Orthosiphon stamineus) [12] и т.д.). 

Диуретики – одни из самых часто назначаемых препаратов. Согласно публикации Фармвестника от 25.05.2025, ежемесячный розничный аудит фармацевтического рынка России DSM Group показал, что  «первый квартал 2025 года оказался рекордным по объему продаж диуретических препаратов за последние пять лет. За первые три месяца аптеки реализовали 22,4 млн упак. диуретических средств на сумму порядка 6,3 млрд руб. В TOP3 востребованных у россиян мочегонных препаратов по механизму действия вошли сульфонамиды (доля 37,3% от всех реализованных упаковок), антагонисты альдостерона (24,3%) и диуретики растительного происхождения (20,1%)». Представлен обзор аптечных продаж диуретических средств по итогам первого квартала 2025 года » Фармвестник.

Механизм действия диуретиков

Таблица 1. Механизм действия диуретиков, их молекулярные цели и основные показания к применению (скачать таблицу вы можете по этой ссылке) 

Таблица 2. Препараты вне классификации диуретиков, обладающие выраженным 

 диуретическим действием (скачать таблицу вы можете по этой ссылке) 

Краткая характеристика разных групп диуретиков 

1. Ингибиторы карбоангидразы (ИКА)

Карбоангидраза (или угольная ангидраза, КА) – это металлосодержащий фермент, катализатор участвующий в процессе гидратации и дегидратации угольной кислоты. Основная задача этого фермента - ускорять превращение СО2 в угольную кислоту (СО2 + H2O = H2CO3).  Угольная кислота впоследствии распадается на гидроксильный ион и бикарбонат (H+ + HCO3–). Эта реакция – ключ к секреторным физиологическим процессам во многих тканях, в том числе, и в глазах.
Встречается КА в эритроцитах, клетках поджелудочной железы, слизистой оболочки желудка, околоушной слюнной железы, почках, ресничном теле глаза. 

Ингибирование карбоангидразы в проксимальном отделе нефрона приводит к уменьшению образования угольной кислоты и снижению реабсорбции бикарбоната и ионов натрия (Na+) эпителием канальцев, в связи с чем значительно увеличивается выделение воды. Снижается продукция водянистой влаги и внутриглазное давление, снижается продукция спинномозговой жидкости и внутричерепное давление. 

Первый представитель этой группы ацетазоламид имеет ограниченное применение в связи со слабым и нестойким диуретическим действием и быстро возникающей толерантностью (через 3 дня от начала применения теряет свои диуретические свойства). Препарат повышает экскрецию гидрокарбонатов, стимулирует выведение почками фосфатов, магния, кальция, что может привести к метаболическим нарушениям. 

Чаще, чем с целью стимуляции диуреза, ИКА применяются для лечения глаукомы. Для этой цели используют ингибиторы карбоангидразы для местного применения -  с высокой селективностью и мощной ингибиторной активностью по отношению к изоферменту КА II, с выраженным гипотензивным эффектом, но без побочных системных проявлений (2% раствор дорзоламида гидрохлорида (Трусопт)  и 1% офтальмологическая суспензия бринзоламида (Азопт). 

В 2018 году ВОЗ опубликовала брошюру «Изучение клинической фармакологии с использованием МНН» (ВОЗ, 2018 г.), в которой ИКА внесены в раздел диуретиков, но с примечанием или, точнее, предупреждением, что этот класс препаратов в основном используется для снижения внутриглазного давления при глаукоме [15]

2. «Петлевые» диуретики или блокаторы Na+/K+/2Cl− ко-транспортеров ((NKCC)[16] 

Название этого класса диуретиков связано с местом их действия - просветом почечного канальца в толстом сегменте восходящего колена петли Генле, а точка приложения/мишень - с блокадой белков-переносчиков, осуществляющих совместное перемещение натрия, калия и хлора (Na+, K+, 2Cl–-котранспорт) через биологические мембраны. До последнего времени считалось, что расположение мишени ограничено только почками (апикальной мембраной клеток эпителия восходящего отдела петли Генле и юкста-гломерулярным аппаратом)[17]. Однако дополнительные эффекты (способность снижать базальный тонус и сокращение гладкой мускулатуры) в ответ на действие вазоконстрикторов (гистамина, ангиотензина II, тромбоксана A2) позволяют предполагать, что биологические мишени для этой группы препаратов есть и в других органах и системах (в сосудах и сердце). 

Благодаря действию петлевых диуретиков, в первую очередь, уменьшается реабсорбция натрия и хлора, происходит уменьшение объема циркулирующей жидкости, снижается реакции гладкой мускулатуры сосудов на вазоконстрикторы, концентрация которых у пациентов с артериальной гипертензией повышена. Одновременно увеличивается выведение ионов кальция и магния. Поэтому  эти препараты широко используются и играют важную роль в лечении гиперволемии, особенно при заболеваниях почек и сердечной недостаточности, при долгосрочнм повышении  артериального давления (АД). 

Из препаратов, ингибирующих NKCC2 в петле Генле (фуросемид, буметанид, торасемид, этакриновая кислота), чаще всего применяется фуросемид. В России зарегистрировано два представителя этой группы - фуросемид и торасемид. Не зарегистрированы буметанид и пиретанид. 

Фуросемид вызывает быстрый, мощный, дозозависимый и кратковременный диурез [4]. Напрямую увеличивает экскрецию Na+, K+ и Cl− с мочой, косвенно стимулирует секрецию K+ за счёт усиления тока жидкости в дистальных канальцах, облегчает дистальную реабсорбцию Ca2+. Дополнительно может ингибировать карбоангидразу проксимальных канальцев, что приводит к увеличению экскреции HCO3− и фосфата с мочой [20].

Фуросемид быстро выводится (в норме, период полувыведения 1,5-2 часа), но продолжительность его действия при пероральном приеме достаточно долгая, поскольку в ЖКТ он может всасываться медленнее, чем будет выведена половина дозы. Это явление, называнное «кинетикой, ограниченной абсорбцией» [18], связано с нестабильностью биодоступности, одной из проблем фуросемида. Его абсорбция может меняться (от 10% до 100%) день ото дня даже у одного пациента, зависит от приема пищи [21,22,23,24 ], может замедляться при обострениях отёчных заболеваний, таких, как сердечная недостаточность [25].  Для преодоления нестабильности биодоступности используются  внутривенные формы петлевых диуретиков. 

Повторное введение фуросемида может вызывать кратковременную (феномен торможения, острая резистентность к диуретикам) и долгосрочную (хроническая резистентность к диуретикам) адаптацию, механизмы которой недостаточно изучены [19]. Применение фуросемида может привести к электролитным сдвигам и ототоксичности.

Предпринимались неудачные попытки предотвратить пиковый диуретический эффект (быстрый диурез и короткая продолжительность действия) классических петлевых диуретиков за счет:

• формы ретард
• внедрения трансдермальных терапевтических систем [1,37]. 

С другой стороны, были синтезированы и выведены на рынок новые петлевые диуретики с длительной продолжительностью действия.

Торасемид – второй наиболее известный диуретик из этой группы, имеет более стабильную биодоступность по сравнению с фуросемидом и более длительный период полувыведения.  Важное отличие от фуросемида, кроме длительного действия -  меньшее воздействие на баланс электролитов и меньше вероятнсть ототоксичности. Он способен  блокировать альдостероновые рецепторы в миокарде, благодаря чему уменьшается фиброз и улучшается диастолическая функцию миокарда [26].

При применении петлевых диуретиков необходимо учитывать, что они 

• выводят кальций, что важно при остеопорозе;
• задерживают секрецию мочевой кислоты (гиперурикемия), что важно при назнчении пациентам с подагрой;
• могут вызвать гипергликемию и обострение сахарного диабета. 

3. Осмотические диуретики

Осмотические диуретики действуют не через специфические рецепторы или каналы, а механически, посредством осмоса [27].

• основное место действия - проксимальные извитые канальцы, дополнительное - в нисходящей петле нефрона и в собирательных трубочках;
• не относятся ни к какой конкретной химической группе;
• свободно фильтруются через клубочки;
• практически не реабсорбируются в почечных канальцаах; 
• практически не метаболизируются в печени.

Чаще всего в клинике используется маннитол [28]:

• метаболически инертный углевод; 
• легко фильтруется и плохо всасывается; 
• повышает осмолярность плазмы крови, но без существенного влияния на выведение калия (К+ );
• «вытягивает» жидкости из тканей (в частности, глазного яблока, головного мозга) в сосудистое русло и увеличивает объем циркулирующей крови;
• диуретический эффект дозозависимый;
• вводится внутривенно; 
• используется при состояниях, требующих выведение лишней жидкости из клеток (отёк мозга, острая почечная недостаточность и т.д.), или с целью быстро усилить диурез;
• не эффективен при нарушении фильтрационной функции почек и азотемии.

Зарубежом используется для дополнительной поддерживающей терапии для улучшения функции легких при муковисцидозе в виде ингаляций[29]  

Применение маннитола может маскировать и усугублять:

• обезвоживание; 
• течение сердечной недостаточности из-за быстрого перемещения жидкости при попадании воды во внутрисосудистое пространство;

• электролитные нарушения из-за перемещения свободной жидкости во внутрисосудистое пространство (гиперкальциемию, гипонатриемию, гипокалиемию, гипокальциемию)[29] 

При низких температурах образуются кристаллы маннитола, которые могут повреждать сосуды и ткани. 

4. Калий-сберегающие диуретики 

Термин «калийсберегающие диуретики» описывает характеристику, которая отличает эти препараты от других диуретиков – способность «сберегать» калий, но ничего не говорит о молекулярных мишенях, которыми могут быть либо эпителиальный Na+-канал, либо минералокортикоидный рецептор. 

К этой группе относят а) антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР) и б) птеридины и производные пиразина.

a. Антагонисты МКР

В зависимости от молекулярной структуры, механизма взаимодействия с минералокортикоидными рецепторами и клинических эффектов, выделяют стероидные и нестероидные препараты.  

Стероидные  или антагонисты альдостерона (спиронолактон, н-р, Верошпирон), эплеренон (н-р, Риолма),  канреноат калия, меспиренон ( в РФ не зарегистрированы):

• препятствуют связыванию альдостерона с МКР рецептором 

*Альдостерон - ключевой гормон ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), участвующий в регуляции АД и патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний. При ХСН секреция альдостерона повышена, что негативно влияет на сердечно-сосудистую смертность.

• действуют внутри клеток только при повышенном уровне альдостерона и не требуют секреции в просвет канальцев [30];
• усиливают экскрецию натрия;
• снижают секрецию калия;
• медленно развивают диуретический эффект (у спиронолактона полная натрийуретическая активность проявляется только через несколько дней лечения);
• могут вызвать нежелательные явления, связанные с блокированием рецепторов половых гормонов: гинекомастия, нарушения менструального цикла (спиронолактон) 34];
• могут стать причиной гиперкалиемии (особенно, у пожилых пациентов и при назначении комбинации с ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА II) [34, 36]
• часто выпускаются в комбинации с диуретиками других групп для усиления диуретического эффекта и снижения потерь калия (например, спиронолактон + фуросемид, спиронолактон+ гидрохлортиазид;
• доступны, кроме канреноата калия, только для перорального приема

Нестероидные или изменяющие конформацию минералокортикоидных рецепторов [35].

 Единственный на сегодняшний день представитель – финеренон:

• обладает большей силой связывания (аффинностью) к МКР и большей селективностью в блокировании МКР по сравнению со стероидными АМКР;
• препятствует связыванию комплекса препарат–МКР с активаторами генов воспаления и фиброза [31,32];
• более равномерно распределяется между органами и тканями (сердцем и почками);
• имеет кардио- и ренопротективный потенциал, так как влияет на развитие воспаления и фиброза в  сердце и почках [33].

Таблица 3. Фармакодинамические и фармакокинетические характеристики АМКР (скачать таблицу вы можете по этой ссылке) 

b. Птеридины и производные пиразина (триамтерен, амилорид)

Механизм действия заключается в блокаде апикальных натриевых каналов, уменьшении проницаемости клеточных мембран дистальных канальцев для ионов натрия и усилении выведения их с мочой без увеличения выведения калия. в эпителиальных клетках почек.. 

Триамтерен выпускается в фиксированной комбинации с гидрохлортиазидом в препарате Триампур композитум [6], а амилорид в РФ не зарегистрирован. 

Применяются  препараты этой группы для лечения отеков и гипертонии.

5. Тиазидные/тиазидоподобные диуретики 

Несмотря на то, что представители этой группы (гидрохлортиазид и хлорталидон) внесены в одну классификационную группу, это препараты, которые имеют разную структуру: тиазидные (гидрохлортиазин, ксипамиид ( не зарегистрирован в РФ) и тиазидоподобные диуретики (хлорталидон, индапамид). 

* Тиазиды - это  органические молекулы, производные бензотиазина, бициклические структуры, содержащие соседние атомы серы и азота в одном кольце, тиазидоподобные имеют отличную структуру. 

Тиазидные диуретики ингибируют реабсорбцию ионов натрия и хлора в почечных канальцах и увеличивают экскрецию натрия, хлора и, следовательно, выведение воды из организма. В результате мочегонного действия гидрохлоротиазида уменьшается объем циркулирующей жидкости, вследствие чего увеличивается активность ренина и  содержание альдостерона в плазме крови [6].

Для тиазидных и  тиазидоподобных диуретиков характерны:

• умеренное и продолжительное мочегонное действием (параллельные кривые доза-эффект)
• сопоставимые (внутри группы) натрийуретические эффекты [1];
• «потолок» доз, выше которого не происходит усиление диуретического эффекта; 
• ослабление клинического эффекта при снижении функции почек;
• самое интенсивное выведение калия по сравнению с другими диуретиками;
• непосредственное влияние на островковый аппарат поджелудочной железы с нарушением выделения инсулина. Имеется определенная патогенетическая связь между гипергликемией и гипокалиемией, так как ионы калия стимулируют секрецию инсулина. Таким образом, тиазидовые мочегонные не следует назначать пациентам с сахарным диабетом, а препараты калия могут применяться для коррекции этого побочного эффекта.

При применении тиазидных диуретиков необходимо учитывать, что они: 

• задерживают выведение кальция, поэтому им отдают предпочтение у пациентов с остеопорозом, но не назначают пациентам с метастазами в кости;
• интенсивнее остальных диуретиков  выводят калий. Наибольшую опасность гипокалиемия представляет для пожилых пациентов,  одновременно получает препараты, способные вызывать полиморфную желудочковую тахикардию типа «пируэт» или увеличивающие продолжительность интервала QT на ЭКГ, с нарушениями функции печени, ИБС, ХСН. 
• непосредственно влияют на островковый аппарат поджелудочной железы с нарушением выделения инсулина. Имеется патогенетическая связь между гипергликемией и гипокалиемией, так как ионы калия стимулируют секрецию инсулина. Поэтому тиазидовые мочегонные не следует назначать пациентам с сахарным диабетом. А снизить негативное влияние тиазидов на метаболизм глюкозы можно добавлением калийсберегающего диуретика [41].
• снижают экскрецию мочевой кислоты почками и увеличивают ее содержание в крови, что важно учитывать у пациентов с подагрой. 

Тиазидоподобный препарат индапамид [38] обладает чересчур мягким мочегонным эффектом, поэтому в качестве противоотечного средства не применяется. Он способен вызывать дилатацию периферических сосудов, поэтому показание к применению индапамида одно – коррекция повышенного АД у взрослых. Терапевтические дозировки, назначаемые при гипертензии не приводят к увеличению диуреза. Прием препарата не сопровождается электролитными нарушениями и функция почек на его эффективность не влияет.

Тиаздные и тиазидоподобные диуретики в Клинических рекомендациях «Артериальная гипертония у взрослых» включены в список базовой (основной) антигипертензивной терапии наряду с ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина-II (БРА), бета-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов  И названы «краеугольным камнем антигипертензивной терапии» [39]. Ведутся дискуссии, следует ли предпочесть тиазидоподобные диуретики классическим тиазидным диуретикам -  их превосходство не было подтверждено в РКИ с прямым сравнением, а гидрохлоротиазид является компонентом многих фиксированных комбинаций. Поэтому в настоящий момент рекомендуется равноценное использование тиазидов, хлорталидона и индапамида.

6. Растительные мочегонные средства 

В  Государственном Реестре лекарственных средств России [40] как лекарственные препараты с диуретическим действием зарегистрированы березовые почки, сбор «Бруснивер», брусники листья, василька синего цветки, сбор мочегонный «Гербафоль», горца птичьего трава, можжевельника плоды, мочегонный сбор № 2, ортосифона (почечного чая) листья, толокнянки листья и побеги, урологический (мочегонный) сбор, урологический сбор «Фитонефрол», хвоща полевого трава, эрвы шерстистой трава.

Почему диуретики должен назначать только врач и почему их нельзя использовать самостоятельно

Все диуретики — рецептурные препараты, то есть назначить такой препарат должен врач. Это препараты, которые оказывают серьезное влияние на водно-электролитный гомеостаз, кислотно-щелочное равновесие, обмен углеводов и липидов, фосфатов и мочевой кислоты. Выбор диуретика даже для врача не прост. Необходимо учесть

• спектр нежелательных явлений
• сопутствующие заболевания, которыми уже страдает пациент и препараты, которые он уже получает. Тиазидные/тиазидоподобные диуретики рекомендуют применять с осторожностью у пациентов с онкологическими заболеваниями и АГ, так как они могут повышать сывороточный кальций у при метастазах в кости[42].

• стадию заболевания. Так, стратегия назначения диуретиков отличается у пациентов с гипертонической болезнью и измененной функцией почек -  c начальной и конечными  стадиями  ХБП [42]. На начальных стадиях рекомендуются тиазидные и тиазидоподобные диуретики, но их эффективность в снижении артериального давления снижается по мере ухудшения функции почек и на последних стадиях они становятся неэффективными, их применение противопоказано  и в этом случае в качестве альтернативы рекомендуется использовать «петлевые» диуретики.

• эффективность уже подобранной терапии. 

Часто требуется индивидуальный подбор  диуретика – смена одного на другой, для чего созданы специальные алгоритмы,  изменение дозы, что может привести не только к усилению эффекта, но и к нежелательным явлениям,  профилактическое назначение препаратов, которые смогут скорректировать возможные нежелательные явления.. 

Таблица 4. Побочные эффекты при применении диуретиков (скачать таблицу вы можете по этой ссылке) 

Диуретики могут вызывать побочные эффекты при приеме в любой дозе, даже в дозах, рекомендованных врачом. 

У спортсменов диуретики повышают риск: 

• потери жидкости в больших количествах, чем поступает в организм, и обезвоживания. 
• сышечных судорог
• ощущение слабости, головокружения, неустойчивости, неуклюжести при движениях и проблемы с сохранением равновесия
• падения артериального давления. 

Один из диуретиков (ксипамид), имеющий сходную с тиазидными диуретиками структуру, внесен в новый, 2025 года, список всемирного антидопингового агентства (WADA) запрещенных для спортсменов лекарственных препаратов, как пример диуретика. 

Поэтому в ходе фармконсультирования, фармацевт обязательно должен не только выяснить кому и для чего приобретают диуретик, но и напомнить о потенциальном вреде самоназначения. 

Таблица 5. Противопоказания к применению диуретиков (скачать таблицу вы можете по этой ссылке)