Лечение алкоголизма немедикаментозными методами

Эффективность методов немедикаментозной терапии алкоголизма

Данный материал является продолжением публикации о медикаментозных способах терапии алкоголизма. К методам с доказанной эффективностью относятся согласно клиническим рекомендациям:

- когнитивно-поведенческая психотерапия;

- мотивационное интервью и мотивационная психотерапия;

- семейная психотерапия (различные виды);

- профилактика рецидива;

- терапия ситуационного контроля (условные контракты; подкрепление вознаграждениями);

- кратковременные вмешательства.

Все вышеперечисленные методы обладают лечебным потенциалом, но включение в лечебную программу пациента как можно большего числа методов, или даже всех возможных, не целесообразно. Другие методы (с неопределенной эффективностью) могут использоваться как вспомогательные, при условии, что они относятся к профессиональным и этичным методам психотерапии.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)

Уровень убедительности рекомендаций A. Уровень достоверности доказательств — 1.

КПТ направлена на повышение когнитивной осведомленности пациента, выработке способов поведения и изменении социальной среды. В рамках данного метода алкоголизм рассматривается как патологический поведенческо-эмоциональный шаблон, обусловленный неправильными личностными убеждениями. Лечение при этом выполняется сразу в двух направлениях: изменение ошибочных взглядов и разрушение деструктивного шаблона поведения. КПТ является одной из самых старых и проверенных методик, которая широко используется при терапии расстройств, связанных с приемом алкоголя. Было показано, что применение КПТ снижает количество выпитого крепкого алкоголя и увеличивает время воздержания от употребления спиртных напитков [1-4]. Мета-анализ Magill M., исследующий эффективность КПТ для лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (алкоголь, марихуана, кокаин и т.п.), показал, что 58% пациентов после КПТ чувствовали себя лучше, чем пациенты в условиях сравнения [1]. Однако это же исследование выявило постепенное уменьшение эффекта КПТ со временем (небольшое снижение через 6-9 месяцев наблюдения и заметное через 12 месяцев). 

Мотивационное интервью

Уровень убедительности рекомендаций A. Уровень достоверности доказательств — 1.

 Мотивационное интервью также является подходом для лечения алкогольной зависимости. Суть данного метода заключается в помощи пациенту обретения собственной мотивации для избавления от зависимости с помощью открытых вопросов, задаваемых психотерапевтом (интервью). В целом он направлен на то, чтобы человек начал размышлять о своем поведении, задумался о том, чтобы изменить его, и определил для себя пути, с помощью которых он может осуществить запланированные изменения. Преимущество данного метода в том, что он может быть эффективен даже в случае однократных визитов и у немотивированных пациентов. Мета-анализ заключил, что мотивационное интервью может давать небольшие, но устойчивые эффекты. Было также показано, что по сравнению с отсутствием вмешательства пациенты после мотивационного интервью потребляли меньше психоактивных веществ [5, 6]. Например, в исследовании Nyamathi A. с соавторами количество порций принятого алкоголя снизилось с медианы 90 порций в месяц до 60 через шесть месяцев наблюдения [7]. Кроме того, вероятно, мотивационное интервью может быть более эффективно для женщин, чем для мужчин [8]. 

Может быть полезно: 

Видео-лекция о методе: https://www.youtube.com/watch?v=bB8IFXaLv3I

Книга У.Р. Миллер, С. Роллник «Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться».

Семейная терапия

Уровень убедительности рекомендаций A. Уровень достоверности доказательств — 2.

Была показана ее заметная эффективность для увеличения воздержания и улучшения внутрисемейных отношений по сравнению с индивидуальным лечением. Существующая литература предполагает, что семьи играют ключевую роль в мотивации людей с зависимостью к осознанию необходимости изменений, оказании поддержки изменениям и поддержке долгосрочного выздоровления [9, 10]. В сочетании с другими немедикаментозными подходами, семейная терапия показала положительный эффект у пациентов с наркотической зависимостью [11]. Тем не менее, мета-анализов, демонстрирующих преимущество различных видов семейной терапии перед другими методами психотерапии, нет. Более того, данный подход не всегда оправдан. Например, он неприменим если в семье имеет место насилие, или для пар, в которых один из партнеров планирует разорвать отношения. 

Формирование противорецидивных навыков. 

Уровень убедительности рекомендаций A. Уровень достоверности доказательств — 2.

Эффективность различных методов по предупреждению рецидивов у пациентов с зависимостью от психоактивных веществ и алкоголя была продемонстрирована в некоторых работах [12]. Однако мета-анализ 2017 года показал, что данный подход не характеризуется большей эффективностью в сравнении с иными психотерапевтическими методами (частота рецидивов, прекращение лечения, симптомов депрессии и тревоги). С другой стороны, он отличается более положительным влиянием на частоту возникновения симптомов отмены и негативное влияние последствий употребления психоактивных веществ [13].  

Терапия ситуационного контроля

Уровень убедительности рекомендаций A. Уровень достоверности доказательств — 2.

Уровень убедительности рекомендаций A. Уровень достоверности доказательств — 2.Включение элементов терапии ситуационного контроля рекомендуется на протяжении всего курса психотерапии. Так, было показано, что подкрепление вознаграждениями, по-видимому, повышает время воздержания от спиртных напитков на краткосрочных дистанциях [14-16]. Например, в исследовании McDonell M. и соавторов участники терапии ситуационного контроля в 3,1 раза чаще сдавали отрицательный анализ мочи на содержание этилглюкоронида (алкогольного биомаркера) в течение 12-недельного периода вмешательства, а период воздержания был на 1,5 недели больше по сравнению с контрольной группой. Участники сообщали о меньшем количестве алкоголя и меньшем количестве эпизодов тяжелого употребления алкоголя по сравнению с контрольной группой [15]. С другой стороны, в мета-анализе продемонстрировано, что эффект терапии ситуационного контроля снижается после 3 месяцев, а на этапе 6 месяцев исчезает совсем [4]. 

Краткосрочные интервенции (поведенческие и/или мотивационные)

Уровень убедительности рекомендаций В. Уровень достоверности доказательств — 1. 

Эти интервенции рекомендованы при обращении пациента с признаками алкогольной зависимости в лечебное учреждение. Эффективность их, по-видимому, невелика, однако даже если людей, которые изменяют характер потребления алкоголя после одноразового вмешательства, немного, вклад в общественное здравоохранение большого числа медицинских работников, систематически осуществляющих это вмешательство, значителен [17-19]. Может быть полезно:Методическое пособие «Краткосрочное консультирование пациентов, обратившихся в организацию здравоохранения по поводу проблемного употребления алкоголя», 2019 г, Беларусь.

Анонимные алкоголики

Уровень убедительности рекомендаций B. Уровень достоверности доказательств — 2.

Отдельно в рамках немедикаментозного лечения синдрома алкогольной зависимости стоят группы само- и взаимопомощи, среди которых наиболее известной является «Анонимные алкоголики». Принципы ее действия: анонимность, добровольность и отсутствие платы за участие. Люди собираются вместе для обмена опытом, взаимного обучения, оказания поддержки и помощи в принятии собственной позиции и освобождении от алкогольной зависимости. Большинство групп самопомощи следуют 12-шаговой (12-ступенчатой) модели, разработанной еще основателями групп «Анонимных алкоголиков» (Миннесотская модель). Цель данной программы — признание своей зависимости, апеллирование к «высшей силе» для излечения, возмещение ущерба, нанесённого другим в результате зависимости, и донесение целительного знания до других зависимых. В значительной степени 12-шаговая модель полагается на принятие «высшей силы» или Бога, который может пониматься по-разному, но является обязательной действующей силой в выздоровлении. Для атеистов высшей силой становится сила группы. Эффективность «Анонимных алкоголиков» (по сравнению с другими методами лечения) подвергалась сомнению на протяжении многих лет, и группы взаимопомощи оценивались как «антинаучные» и «псевдорелигиозные». Исследования эффективности «Анонимных алкоголиков» затруднены вследствие анонимного и добровольного характера собраний, а также отсутствию четкой методологии. Тем не менее, в большом мета-анализе Cochrane 2020 года было показано, что 12-ступенчатая модель более эффективна по сравнению с мотивационной и когнитивно-поведенческой терапией по числу дней воздержания, особенно в долгосрочной перспективе. Так, клинические исследования, сравнивающие «Анонимных алкоголиков» и 12-ступенчатую модель с другими клиническими вмешательствами (например, КПТ), показали увеличение дней непрерывного воздержания через 12 месяцев, причем эффект сохранялся на протяжении 24 и 36 месяцев. Авторы мета-анализа также пришли к выводу, что «Анонимные алкоголики», вероятно, так же эффективны, как и другие методы лечения, направленные на снижение интенсивности потребления алкоголя, избавления от алкогольной зависимости, её последствий и тяжести зависимости [20].

Прочее 

Другими немедикаментозными методами, не включенными в стандарт оказания помощи пациентам с алкоголизмом, но тем не менее до сих пор применяющимся относятся манипулятивные (суггестивные) методики, такие как аутогенная тренировка, медицинский гипноз и эмоционально-стрессовая терапия (методы А.Р. Довженко, В.Е. Рожнова и т.д.), авторская методика избавления от «питейной запрограммированности» Г.А. Шичко (1969) [21, 22].

Метод Довженко («кодирование по Довженко») является одним из популярных в России способов лечения алкоголизма. Данный подход включает в себя сеансы противоалкогольного внушения, во время трезвости пациента, которая длится несколько дней или недель. Суть метода Довженко состоит в гипнотическом воздействии на человека с внушением ему определённого срока трезвости и комплекса запретительных мер, нацеленных на выработку у пациента опасения неминуемых тяжелых расстройств здоровья в случае возвращения к употреблению алкоголя. В результате снижается тяга к спиртному на срок кодирования.Данный метод несет этические проблемы (неинформирование пациента о своем заболевании и существующих научно доказанных методах лечения алкоголизма, базирование метода на запугивании пациента и т.д.) и не обладает значительной эффективностью. Результаты часто неустойчивы, ограничены по времени, а после окончания срока лечения нередко происходят «срывы».

Кроме того, манипулятивные процедуры могут приводить к обратному результату, когда пациент в поисках «волшебного излечения» за один сеанс посещает разных врачей-наркологов, пока заболевание прогрессирует и хронизируется, и в итоге разуверяется в наркологии [23, 24].Другой методикой, похожей на кодирование по Довженко, является метод В.Е.Рожнова, который также относится к гипнотическим подходам. В статьях, посвященных терапии алкоголизма, данный метод упоминается реже. Он также не имеет убедительных научных доказательств эффективности.

Музыкальная терапия/арт-терапия. Нет убедительных доказательств её эффективности (уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств 3). Тем не менее, сообщалось о ее благотворном влиянии на эмоциональные и мотивационные результаты, участие и самоконтроль пациентов [25]. Наконец, нередко в России применяют псевдонаучные способы лечения алкогольной зависимости, не имеющие никакой доказательной базы, такие как нейромодуляция, транскраниальная магнитная стимуляция и пр. Использование данных методов для лечения алкоголизма не обосновано.

Реабилитационные центры

Лечение в специализированных клиниках и стационарах может быть полезным, поскольку предполагает стопроцентную абстиненцию и круглосуточный медицинский уход. Комплексное лечение (психотерапия, трудотерапия, занятия спортом и творчеством) помогает пациентам возобновить утерянные профессиональные и коммуникативные навыки, вернуть самоуважение и приобрести мотивацию на соблюдение трезвости. Данные программы могут быть очень актуальны для пациентов с высоким риском рецидива в домашних условиях, например, у которых есть родственники или друзья с алкогольной зависимостью и т.д. Получены некоторые данные, которые демонстрируют определенное положительное влияние реабилитационных центров на наркозависимых [26], однако хорошо спланированных клинических испытаний, сравнивающих эффективность стационарного лечения с лечением на более низких уровнях помощи, нет.

Обобщение

Основной целью лечения алкогольной зависимости является ориентация больных на полное воздержание от приема алкоголя и восстановление медицинского и социального благополучия, однако приемлемым является снижение уровня потребления спиртосодержащих напитков и получение контроля над их употреблением. В случаях, когда больные алкоголизмом, несмотря на проводимое лечение, не в состоянии полностью прекратить употребление алкоголя, терапия носит поддерживающий характер и направлена на уменьшение частоты и тяжести алкогольных эксцессов, предупреждение запоев и смягчение неблагоприятных последствий злоупотребления алкоголем.

Постепенный переход от патерналистской модели взаимоотношений «врач-пациент» к партнерской, обращение к доказательной медицине и постепенное накопление данных об эффективности различных терапевтических методик привели к трансформации Стандартов оказания медицинской помощи в России. В настоящий момент Клинические рекомендации по лечению синдрома зависимости от алкоголя идут в ногу с мировой зарубежной практикой. Например, все виды предметно-опосредованного внушения запрета на употребление алкоголя (кодирование, химзащита, эспераль, торпедо) признаны анахронизмом и не рекомендованы к применению. С другой стороны, реальная практика лечения алкоголизма во многом отличается от Клинических рекомендаций.Так, например, за рубежом препаратами первой линии терапии средней и тяжелой степени алкогольной зависимости являются блокаторы опиатных рецепторов (налтрексон и не зарегистрированный в России акампросат), тогда как дисульфирам является препаратом второй линии наряду с топираматом и габапентином [27].

В России же предпочтение отдают менее дорогостоящим лекарственным средствам. Кроме того, высокая стоимость медикаментозного лечения и низкий комплаенс пациентов ориентирует наркологов на более доступные и понятные неспециалистам методы, включая те, которые не имеют убедительной доказательной базы. Возможно, это также связано с высокой восприимчивостью населения к различным верованиям, благодаря чему назначение БАДов и запретительные методики в России остаются популярными.Кроме того, существуют культурные различия в восприятии алкоголизма и алкоголиков. Так, например, если американские студенты связывают причины алкоголизма в том числе со средовым дефицитом, российские в большей степени видят причины алкоголизма в психологических проблемах человека. При этом американские студенты связывают выздоровление от алкоголизма с группами «Анонимные алкоголики», а российские – с ресурсами самого человека, его внутренней активностью [28].

Установка на то, что можно «бросить пить», не обращаясь за помощью, стигматизация алкоголизма, недоверчивость к специализированным медицинским и реабилитационным центрам, а также группам взаимопомощи нарушает системность терапии пациентов, в результате чего часто проводится лечение острых последствий алкогольной зависимости, а поддержанию ремиссии уделяется мало времени.

К размышлению

Существует несколько исследований, которые продемонстрировали отсутствие различий в эффективности очного лечения и терапии с использованием Интернета или видеоконференцсвязи [29, 30], однако российских данных по эффективности использования онлайн сеансов психотерапии в настоящий момент нет. 

Литература:

1. Magill M., et al. Cognitive-behavioral treatment with adult alcohol and illicit drug users: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Stud Alcohol Drugs. 2009;70(4):516-27. 
2. Carroll K.M., et al. Cognitive behavioral interventions for alcohol and drug use disorders: Through the stage model and back again. Psychol Addict Behav. 2017; 31(8):847 - 861.
3. Windsor L.C., et al. Cognitive behavioral therapy: a meta-analysis of race and substance use outcomes. Cultur Divers Ethnic Minor Psychol. 2014;21(2):300 - 313.
4. Morin J., et al. A Review of CBT Treatments for Substance Use Disorders. Oxford Handbook Topics in Psychology (online edn, Oxford Academic, 3 Mar. 2014)
5. Smedslund G, et al. Motivational interviewing for substance abuse. Cochrane Systematic Review.
6. Sayegh C.S., et al. Follow-up treatment effects of contingency management and motivational interviewing on substance use: A meta-analysis. Psychol. Addict Behav. 2017;31:403-414.
7. Nyamathi A., et al. Effect of motivational interviewing on reduction of alcohol use. Drug Alcohol Depend. 2010;107(1):23-30.
8. Korcha R.A., et al. Intensive Motivational Interviewing for Women with Alcohol Problems. Counselor (Deerfield Beach). 2015;16(3):62-69.
9. McCrady B.S., et al. The Role of the Family in Alcohol Use Disorder Recovery for Adults. Alcohol Res. 2021;41(1):06.
10. O'Farrell TJ, et al. Review of outcome research on marital and family therapy in treatment for alcoholism. J Marital Fam Ther. 2012;38(1):122-44.
11. Архипова М.В. и соавт. Системная терапия в рамках программы реабилитации людей, страдающих от химической зависимости: опыт работы в клинике. Психология и психотерапия семьи. 2020;2:23-33. 
12. Bowen S., et al. Relative efficacy of mindfulness-based relapse prevention, standard relapse prevention, and treatment as usual for substance use disorders: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. 2014;71(5):547-56. 
13. Grant S., et al. Mindfulness-based Relapse Prevention for Substance Use Disorders: A Systematic Review and Meta-analysis. J Addict Med. 2017;11(5):386-396.
14. Benishek L.A., et al.  Prize-based contingency management for the treatment of substance abusers: a meta-analysis. Addiction. 2014;109(9):1426-36.
15. McDonell MG, et al. A Randomized Controlled Trial of Ethyl Glucuronide-Based Contingency Management for Outpatients With Co-Occurring Alcohol Use Disorders and Serious Mental Illness. Am J Psychiatry. 2017;174(4):370-377.
16. Barnett NP, et al. A preliminary randomized controlled trial of contingency management for alcohol use reduction using a transdermal alcohol sensor. Addiction. 2017;112(6):1025-1035.
17. Kaner E.F., et al. The effectiveness of brief alcohol interventions in primary care settings: a systematic review. Drug Alcohol Rev. 2009;28:301-323.
18. Schmidt C.S., et al. Meta-analysis on the effectiveness of alcohol screening with brief interventions for patients in emergency care settings. Addiction. 2016;111:783-794.
19. Tanner-Smith E.E., et al. A meta-analysis of brief alcohol interventions for adolescents and young adults: variability in effects across alcohol measures. Am J Drug Alcohol Abuse. 2016;42(2):140-151.
20. Kelly J. et al. Общество Анонимных Алкоголиков и другие 12‐ступенчатые программы при расстройстве, связанном с употреблением алкоголя. Cochrane Systematic Review.
21. Сквира И.М. Противорецидивная фармакотерапия алкогольной зависимости (обзор литературы) Проблемы здоровья и экологии. 2014;(2):7-11.
22. Ахрамейко А. В. Современные аспекты лечения алкоголизма. Молодой ученый. 2015;99(19):255-259.
23. Нашкенова А.М. и соавт. Основные психотерапевтические подходы к лечению алкоголизма. Вестник Каз Нац Мед Университета. 2015;2:193-196.
24. Автономов Д.А. Вклад А.Р. Довженко в мифологизацию отечественной наркологии. Предпосылки, практика, анализ и последствия. Наркология. 2014;10:94-102.
25. Hohmann L, et al. Effects of music therapy and music-based interventions in the treatment of substance use disorders: A systematic review. PLoS One. 2017;12(11):e0187363.
26. Шинкевич В.Е. и соавт. Эффективность деятельности негосударственных организаций по реабилитации наркозависимых. Социально-гуманитарные знания. 2013;1:135-147.
27. https://www.uptodate.com/contents/alcohol-use-disorder-pharmacologic-management
28. Савина Е.А. и соавт. Житейские представления об алкоголизме: межкультурные и внутрикультурные различия. Научные ведомости БелГУ. Сер. Гуманитарные науки. 2009;69(14):72-80. 
29. Uhl S, et al. Telehealth for Substance Use Disorders: A Rapid Review for the 2021 U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense Guidelines for Management of Substance Use Disorders. Ann Intern Med 2022;175(5):691-700.

30. Johansson M, et al. Internet-based therapy versus face-to-face therapy for alcohol use disorder, a randomized controlled non-inferiority trial. Addiction 2021; 116(5):1088-1100.^{Image by Freepik}

^{Image by Freepik}