Антибиотики: принцип действия, как принимать, совместимость с другими препаратами

Рано или поздно большинство землян доживают до часа X — когда встает необходимость применять антибиотик. Учитывая огромное количество страхов и предубеждений, а также реальные побочные эффекты антибиотиков, мы собрали самое важное по этой группе препаратов в одной статье. Материал поможет грамотно консультировать в аптеке и ближний круг знакомых. Кстати, вы можете им просто прислать ссылку на наш материал.

Содержание:

• Что такое антибиотики
• Группы антибиотиков 
• Антибиотики широкого спектра действия и новые антибиотики
• Как правильно принимать антибиотики
• До или после еды пить антибиотики? 
• Сколько дней можно принимать антибиотики 
• Какие антибиотики можно принимать беременным?
• Антибиотики при простуде и других заболеваниях 
• Антибиотики при ангине
• Антибиотики при бронхите
• Антибиотики при гайморите
• Антибиотики при пневмонии
• Антибиотики при цистите 
• Как антибиотики влияют на организм
• Побочные эффекты антибиотиков
• Следует ли прекратить прием антибиотиков, если возникли побочные эффекты?
• Как восстановить кишечник после антибиотиков?
• Антибиотики и алкоголь 
• На что обратить внимание при приеме антибиотиков?

---

Что такое антибиотики 

Как работают антибиотики

Антибиотики — это препараты, направленные против бактерий. Они бывают [1]: 

• бактерицидными (убивают бактерии)
• бактериостатическими (не дают бактериям размножаться и расти)
• бактерицидные и бактериостатические одновременно.

Почему стало в принципе возможно существование антибиотиков? Потому что бактериальные клетки значительно отличаются от клеток человека, например, они имеют клеточную стенку, а также другие, более мелкие рибосомы и свои особые ферменты. Таким образом, антибиотики, направленные на специфические бактериальные мишени, не будут повреждать человеческие клетки. 

Рис. 1. Основные мишени антибиотиков

Механизмы, с помощью которых антибиотики могут оказывать свое действие:

Бактерицидный эффект:

• нарушение синтеза клеточной стенки бактерии. Так работают пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы, гликопептидные антибиотики; 
• нарушение синтеза белка за счет нарушения функции бактериальных рибосом — аминогликозиды;
• подавление синтеза бактериальной ДНК — фторхинолоны, нитроимидазолы;
• Ингибирование работы дыхательных ферментов — нитроимидазолы, олигомицины (группа макроклидов), ауровертины.

Бактериостатический эффект:

• торможение синтеза белка в бактерии (нарушается образование пептидных связей в белке) — тетрациклины, макролиды, левомицетин (хлорамфениколы), линезолид (оксазолидиноны);
• нарушение работы РНК-полимеразы и синтеза РНК, соответственно, прекращение синтеза белка. Так работает противотуберкулезный препарат Рифампицин (однако в высоких концентрациях он может оказывать бактерицидный эффект) [1–3].

Группы антибиотиков 

Антибиотики делятся на отдельные классы (группы). Антибиотики одного класса имеют схожее строение и фармакологические свойства.

Чаще всего препараты подразделяются по их химической структуре:

• β-лактамы: группа пенициллинов, цефалоспоринов, карбапенемов, монобактамов
• Гликопептиды 
• Аминогликозиды
• Тетрациклины
• Макролиды (и азалиды)
• Линкозамиды
• Левомицетин (хлорамфеникол) и его производные
• Хинолоны
• Другие препараты

Таблица Классификация антибиотиков [1-4]. ТН приводим в том случае, если это единственный препарат в РФ с таким действующим веществом, и название действующего вещества не совпадает с названием препарата.

Класс	Общая характеристика	Примеры ЛС
Пенициллины	Разрушают стенку бактерий. Эффективны против многих грамположительных бактерий, например, пневмококков.	Пенициллин Бензилпенициллин Амоксициллин Амоксициллин + клавуланат (Амоксиклав) Ампициллин Оксациллин
Цефалоспорины	Выделяют пять поколений препаратов. Имеют схожий механизм действия с пенициллинами, разрушают стенку бактерий. Эффективны против широкого спектра бактерий, как грамположительных, так и грамотрицательных. Наиболее часто применяются при бактериальных инфекциях горла, легких, кожи, ушей мочевыводящих путей.	I поколение: Цефазолин Цефалексин II поколение: Цефокситин Цефуроксим III поколение: Цефдиторен (Спектрацеф) Цефиксим Цефотаксим Цефподоксим (Доксеф, Сефпотек) Цефтазидим Цефтриаксон IV поколение: Цефепим V поколение: Цефтаролин Цефтобипрол (Зевтера) Цефтозолан (Зербакса)
Тетрациклины	Основной механизм действия — подавление синтеза белка бактерий. Являются антибиотиками широкого спектра действия, эффективны в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, но недостаточно активны в отношении кислотоусточивых бактерий (например, Helicobacter pylori). Применяются при акне, глазных инфекциях, инфекциях кожи, дыхательных и мочевыводящих путей заболеваниях, передающихся половым путем и др.	Тетрациклин Доксициклин Миноциклин
Макролиды	Имеют преимущественно бактериостатическое действие, за счет блокирования синтеза белка в бактериях. Эффективны в отношении широкого спектра бактерий, включая внутриклеточных возбудителей, таких как микоплазмы, хламидии, кампилобактерии и легионеллы. Применяются при лечении инфекций верхних и нижних дыхательных путей, органов малого таза, кожи и мягких тканей, а также являются препаратами резерва при лечении острых синуситов, острого среднего отита и стрептококковой ангины.	Азитромицин Кларитромицин Эритромицин Джозамицин (Вильпрамицин Сар)
Фторхинолоны (хинолоны)	Основной механизм их бактерицидной активности — ингибирование синтеза бактериальной ДНК. Эффективны против как грамотрицательных, так и грамположительных инфекций, но не действуют на анаэробные бактерии (например, клостридии). Применяются при инфекциях мочевыводящих и дыхательных путей (кроме внебольничной пневмонии), кишечных инфекциях, дыхательных путей, профилактике хирургических инфекций, сепсисе, туберкулезе и др. (лепра, эндокардит, офтальмологические инфекции).	Ципрофлоксацин Норфлоксацин Офлоксацин Левофлоксацин Моксифлоксацин Спарфлоксацин
Карбапенемы	Разрушают бактериальную стенку. Обладают очень широким спектром действия при сохранении высокой безопасности. Часто их используют в качестве препаратов «последней линии», чтобы предотвратить развитие резистентности, однако сейчас всё чаще появляются бактерии, устойчивые к карбапенемам.  Обычно назначаются при тяжелых пневмониях, почечных и желудочных инфекциях, включая полирезистентные внутрибольничные инфекции.	Меропенем Имипенем + Циластатин Эртапенем
Гликопептидные антибиотики	Блокируют синтез клеточной стенки у бактерий. Эффективны в основном в отношении грамположительных кокков, применяются преимущественно для лечения инфекций, вызванных метициллин-резистентным золотистым стафилококком (MRSA) (внутрибольничные инфекции —  пневмония, хирургические осложнения и т.д.).	Ванкомицин Тейкопланин Телаванцин (Вибатив)
Аминогликозиды	Оказывают бактерицидный эффект, воздействуя на рибосомы бактерий. Эффективны в отношении аэробных грамотрицательных бактерий, чаще всего применяются в комбинированной терапии туберкулеза. Выделяют четыре поколения, препарат четвертого поколения (изепамицин) в РФ пока не зарегистрирован.	I поколение: Стрептомицин Неомицин Канамицин II поколение: Гентамицин Тобрамицин  III поколение: Амикацин
Линкозамиды	В основном — бактериостатическое действие, но в высоких концентрациях могут оказывать бактерицидное. Подавляют синтез белка в бактериях. Преимущественно применяют при инфекциях, вызванных грамположительными кокками (в качестве второй линии терапии)	Клиндамицин Линкомицин
Амфениколы	Механизм действия связан с блокированием синтеза белка у бактерий (бактериостатический). Широкого спектра действия, эффективны как в отношении грамположительных, так и грамотрицательных бактерий. Учитывая высокую частоту нежелательных реакций, рассматривается как резервный антибиотик. Применяют для лечения брюшного тифа, дизентерии, менингококковой инфекции и других заболеваний.	Хлорамфеникол (Левомицетин, Синтомицин)
Препараты разных групп	Здесь собраны одиночные препараты с уникальным механизмом действия (например, противотуберкулезные ЛС), препараты, которые помимо антибактериальной активности обладют другими эффектами (нитромидазолы), а также группы антибиотиков, которые реже применяются в клинической практике (нитрофураны, монобактамы).	Сульфаниламиды: Сульфацил натрия Нитрофураны: Нитрофурантоин (Фурадонин)  Фуразидин (Фурагин) Монобактамы: Азтреонам Оксазолидиноны: Линезолид Тедизолид Антимикробные и противопротозойные препараты (нитроимидазолы): Метронидазол  Секнидазол (Секнидокс) Тинидазол Противотуберкулезные препараты: Дапсон Этамбутол  Изониазид Пиразинамид Рифабутин Рифампицин и др.

Антибиотики широкого спектра действия и новые антибиотики

Антибиотиками широкого спектра действия называют антибиотики, которые проявляют эффективность в отношении многих групп бактерий – грамположительных и грамотрицательных. Это любимчики врачей разных специальностей, поскольку  такие ЛС перекрывают большой спектр инфекционных возбудителей [1].

К антибиотикам широкого спектра относят:

• Левомицетин 
• Тетрациклины 
• Аминогликозиды 
• Ампициллин 
• Амоксициллин 
• Некоторые цефалоспорины
• Фторхинолоны 
• Карбапенемы
• Рифампицин [1–3].

Несколько таких препаратов (широкого спектра действия и узкого): 

• Тиамфеникол (Флуимуцил-антибиотик): синтетический антибиотик, представляющий группу амфениколов с широким спектром действия. Используется в терапии ЛОР-заболеваний, инфекций дыхательных путей.
• Цефтазидим+авибактам: цефалоспорин III поколения, препарат широкого спектра, в комбинации с ингибитором β-лактамаз, преодолевающим устойчивость к пенициллинам и цефалоспоринам. Применяется для тяжелых инфекций — мочевыводящих путей, пневмонии, брюшной полости.
• Цефтолозан/тазобактам: цефалоспорин V поколения в комбинации с ингибитором β-лактамаз. Применяется в случае осложненных интраабдоминальных инфекций и инфекций мочевыводящих путей.
• Цефтаролина фосамил: цефалоспорин V поколения с широким спектром действия.
• Тедизолид: препарат класса оксазолидинонов II поколения. Эффективен в основном против грамположительных бактерий, в том числе метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA).
• Бедаквилин и Деламанид: противотуберкулезные препараты, эффективны при множественной лекарственной устойчивости микобактерии туберкулеза [7–11].

Как правильно принимать антибиотики 

Когда можно принимать антибиотики?

Сейчас все системные антибиотики отпускаются по рецепту врача, без рецепта можно купить только антибактериальные препараты для местного применения (сульфацил натрия (альбуцид), левомицетин в виде глазных капель, стрептоцид (порошок для наружного применения), тетрациклиновая мазь и т.д.). Пероральные или инъекционные формы должны быть назначены только врачом, и на это есть несколько причин.

Во-вторых, антибиотики специфичны для определенных типов бактерий. Врач должен индивидуально подобрать антибиотик, дозу и продолжительность лечения. Нередко перед назначением антибиотика определяется устойчивость возбудителя к антибиотикам и подбирается наиболее подходящий препарат. При правильном применении антибиотики обычно безопасны и имеют мало побочных эффектов [12].

И, самое важное, – нерациональное использование антибиотиков может повысить риск развития устойчивости бактерий к антибиотикам (антибиотикорезистентность) [13]. Из-за неправильного приема антибиотиков (недостаточного эффективного препарата, несоблюдения режима и длительности курса и пр.) не все бактерии умирают. Более того, выживают и продолжают размножаться и распространяться от человека к человеку те бактерии, которые оказались наиболее устойчивы к антибиотику. В итоге получается штамм, на который антибиотик уже не действует [13]. Наиболее быстро развивается устойчивость к эритромицину, стрептомицину, канамицину, рифампицину, фузидину, фторхинолонам [1].

Рис. 2. Широко известная картинка с резистентностью синегнойной палочки ко всем антибиотикам

Список распространенных инфекций, которые лечатся антибиотиками:

• Акне
• Бактериальный конъюнктивит (воспаление конъюнктивы глаза)
• Отит (воспаление среднего уха)
• Синусит
• Инфекции дыхательных путей
• Инфекции мочевыводящих путей
• Стрептококковый фарингит (ангина)
• Заболевания, передающиеся половым путем 
• Инфекции кожи или мягких тканей
• Некоторые кишечные инфекции [1, 12, 16].

До или после еды пить антибиотики? 

У каждого антибиотика свои правила приема. Некоторые необходимо принимать во время еды, другие — за час до еды или спустя 1–2 часа после. Например, Амоксициллин, Цефексим, Левофлоксацин можно принимать в любое время независимо от приема пищи. Амоксиклав, как и Доксициклин, рекомендуется принимать во время еды или сразу перед началом приема пищи, чтобы избежать негативного влияния на ЖКТ. Цефуроксим оптимально всасывается, если его принимать сразу после еды. Азитромицин принимают за час или через 2 часа после еды, Левомицетин — за 30 минут до еды, а при возникновении тошноты и рвоты — через 1 час после еды. Таким образом, всегда необходимо внимательно читать инструкцию к препарату!

Сколько дней можно принимать антибиотики 

Продолжительность приема антибиотиков устанавливает врач, обычно достаточно 5–7 дней, иногда больше — 10–14 дней [16]. В некоторых случаях антибиотики могут назначаться длительно, например, при лечении туберкулеза продолжительность антибактериальной терапии от 6 месяцев. В любом случае после улучшения общего самочувствия нужно полностью закончить курс антибиотика, назначенный врачом.

Важно также внимательно соблюдать кратность приема, чтобы поддерживать необходимую терапевтическую концентрацию лекарства в крови и, соответственно, его эффективность. Так, например, если в инструкции написано, что антибиотик необходимо принимать 3 раза в день, это значит, что препарат нужно принимать каждые 8 часов, а не на завтрак, обед и ужин. Например, в 7, в 15 и в 23 часа.

Если указано, что антибиотик принимается 2 раза в день, то его нужно принимать каждые 12 часов, если необходимо принимать 4 раза в день — каждые 6 часов. Некоторые антибиотики с пролонгированным высвобождением (Кларитромицин-Ретард, Фромилид УНО и др.) принимают 1 раз в день или даже каждые 7 дней (инъекции Бициллина-1).

Какие антибиотики можно принимать беременным?

Таблица 2. Антибиотики при беременности (согласно классификации FDA) [3]

Категория А (безопасны у беременных)	Категория В (в экспериментах не было выявлено тератогенного действия)	Категория С (терапевтический эффект может оправдывать потенциальный риск для плода)	Категория D (назначение препаратов сопряжено с риском для плода, однако ожидаемая польза может превысить потенциальный риск)	Категория Х (доказанное тератогенное действие, принимать во время беременности категорически нельзя)
Нет	Пенициллины Цефалоспорины Меропенем Азтреонам Клиндамицин Эритромицин Азитромицин Метронидазол Нитрофурантоин (Фурадонин)	Хлорамфеникол Фторхинолоны Кларитромицин Триметоприм Ванкомицин Гентамицин Ко-тримоксазол Имипенем Сульфаниламиды	Тетрациклин Аминогликозиды (кроме гентамицина), Сульфаниламиды (перед родами)	Нет

Антибиотики при простуде и других заболеваниях 

Ниже мы разберем примеры применения антибиотиков в некоторых конкретных случаях.

Антибиотики при ангине

Важно! В большинстве случаев боль в горле вызвана не бактериями, а вирусами, поэтому часто антибиотики не показаны. Если боль в горле сопровождает:

• кашель,
• насморк,
• осиплость голоса,
• язвы во рту или конъюнктивит, 

то скорее всего, причиной ангины является вирус [16]. 

А вот симптомы, которые могут указывать на бактериальную (стрептококковую) ангину:

• повышение температуры выше 38⁰С
• увеличение лимфоузлов
• очень красные и опухшие миндалины и задняя стенка глотки
• детский возраст (у детей встречается чаще, чем у взрослых)
• неэффективность обычного лечения [16, 17].

Лучшие препараты для первой линии – пенициллин или амоксициллин (перорально), поскольку они очень эффективны в отношении стрептококка [16]. 

Людям с аллергией на пенициллин назначают либо цефалоспорины I–III поколения (цефиксим, цефалексин, цефуроксим), либо джозамицин или кларитромицин — если аллергическая реакция на пенициллин выражалась в виде анафилаксии или имеется сочетанная аллергия на пенициллины и цефалоспорины [18].

У пациентов с предполагаемой низкой приверженностью к 10-дневному лечению пероральными антибиотиками могут назначить внутримышечно пролонгированный пенициллин – бензатина бензиллпенициллин (Бициллин-1) [16].

Существуют также препараты с антибактериальным эффектом для лечения воспаления в горле, которые отпускаются без рецепта. Это препараты с местным действием – они выпускаются в форме спреев или таблеток для рассасывания. Примеры таких препаратов: 

• Граммидин и Граммидин Нео (спреи и таблетки для рассасывания)
• Стрепсилс Экспресс (спрей и таблетки для рассасывания)
• Стопангин 2А (таблетки для рассасывания)
• Доритрицин (таблетки для рассасывания)
• Лоротрицин (таблетки для рассасывания).

Антибиотики при бронхите

В большинстве случаев острый бронхит носит вирусную природу, поэтому антибиотики будут неэффективны [16]. 

Какие симптомы могут указывать на бактериальную природу кашля: 

• возраст старше 65 лет, 
• сопутствующие заболевания (сахарный диабет, цирроз печени, хроническая болезнь почек и др.), 
• наличие бронхообструкции (сужение бронхов, затрудненное дыхание),
• клиническая нестабильность пациента (частота дыхания >30/мин, сатурация <90%, ЧСС >100/мин); 
• длительность лихорадки более 5 дней [16, 20].

При хроническом бронхите антибиотики назначают, если имеется комплекс из следующих симптомов:

• усиление одышки
• гнойная мокрота и увеличение ее выделения
• лихорадка
• свистящее дыхание
• усиление кашля
• учащение ЧСС и/или ЧД на ≥ 20%. 

Если в предыдущие 3 месяца у пациента не было антибиотикотерапии и аллергии на пенициллины, то терапию начинают с амоксициллина или цефиксима. Если имеется анафилаксия на пенициллины или аллергия на цефалоспорины – назначают доксициклин или макролиды (желательно, джозамицин). Если антибиотикотерапия была в последние 3 месяца, то назначают защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат), при аллергии – цефиксим (кожные реакции) или фторхинолоны – моксифлоксацин или левофлоксацин (анафилаксия) [16, 21].

Антибиотики при гайморите

Гайморит (и другие синуситы) могут быть вызваны как вирусной инфекцией, так и бактериальной. Специфических симптомов, по которым можно было бы опознать бактериальный гайморит, нет, поэтому антибиотики назначаются при среднетяжелом и тяжелом течении болезни и при отсутствии улучшений к 7 дню после начала лечения [16].

Симптомы гайморита, при котором антибиотики неэффективны или малоэффективны: 

• поражение только одной пазухи (грибковый или одонтогенный, когда причина в инфекции зуба), 
• хроническая инфекция (требует дополнительного обследования), 
• аденоиды у детей [16].

Для лечения острого бактериального риносинусита применяют пенициллины — амоксициллин или амоксициллин/клавуланат (если пациент ранее уже лечился антибиотиками). Кроме того, применяют цефалоспорины III поколения (цефиксим, цефдиторен), особенно если имеется аллергия на пенициллины. У пациентов с анафилаксией на пенициллины или аллергией на цефалоспорины в прошлом — лечение следует начинать с макролидов – джозамицина или кларитромицина [22].

Для лечения хронического гайморита первая линия терапии — амоксициллин/клавуланат или цефиксим. При наличии аллергии к пенициллинам врач может назначить цефиксим, цефдиторен или фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Длительность терапии 12-15 дней [16].

Существуют также антибактериальные препараты для лечения насморка и синусита в виде назальных спреев: Трамицент, Ринобакт, Изофра (группа аминогликозидов), они отпускаются по рецепту врача. Без рецепта можно приобрести назальные спреи с коллоидным серебром, которое обладает некоторым антимикробным эффектом. При легком риносинусите местные препараты могут использоваться в качестве монотерапии или в комбинации с противовоспалительными препаратами и муколитиками [22].

Антибиотики при пневмонии 

Основные возбудители пневмонии, т.е. воспаления легких:

• Пневмококк (Streptococcus pneumoniae) (30–50%)
• Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, значительно реже — Legionella pneumophila (8–30%)
• Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae и др. (3–5%)
• Смешанная инфекция [17].

Пневмококк чувствителен к амоксициллину, респираторным фторхинолонам (резистентность <5%), цефалоспоринам III поколения — цефотаксиму и цефтриаксону (резистентность 5–10%). Из пероральных цефалоспоринов в качестве антипневмококковых антибиотиков используют только цефдиторен и цефподоксим, так как цефиксим плохо работает против пневмококка, а к цефуроксима аксетилу  часто есть резистентность. Также много резистентных штаммов пневмококка к азитромицину и кларитромицину (>30%), несколько меньшая — к джозамицину (около 15%). Данные препараты пациентам с пневмонией не назначают [17, 23].

Лечение пневмонии проводится пероральными препаратами и начинается с амоксициллина. При наличии сопутствующих заболеваний, пожилого возраста, алкоголизма препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат или цефдиторен. При наличии у пациента аллергии на пенициллин назначается респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) или джозамицин [17, 23]. 

Антибиотики при цистите 

Причина 75-90% циститов — Esherichia coli (E. coli), уровень ее устойчивости к антибиотикам хорошо изучен, а значит, легко подобрать препарат [16]. Так, известно, что в РФ сохраняется высокая чувствительность E. coli к фосфомицин трометамолу и нитрофуранам (устойчивость не превышает 5%); данные по пероральным цефалоспоринам противоречивы (устойчивость от низкого уровня до умеренного). Напротив, из-за высокой устойчивости не рекомендуются ампициллин, ко-тримоксазол, фторхинолоны, кроме того, в последнее время наблюдается рост устойчивости к амоксициллину/клавуланату [16].

Если симптомы сохраняются в течение 2 недель лечения, необходимо провести бактериологический анализ мочи с определением чувствительности к антибиотикам [24].

При осложненном цистите назначают левофлоксацин, цефиксим, фуразидин калия, нитрофурантоин. В случае неэффективности терапии используют амоксициллин/клавуланат [24].

У беременных с циститом используют цефиксим, амоксициллин/клавуланат, или, если есть аллергия на пенициллины и цефалоспорины, – нитрофурантоин (кроме I триместра), в I триместре может быть назначен фосфомицин трометамол [24].

При рецидивирующем цистите проводят бактериологическое исследование мочи (посев), и с учетом результатов анализа врач назначает наиболее эффективный антибиотик [24].

Как антибиотики влияют на организм

Совместимость антибиотиков с другими препаратами

Чаще всего антибиотики плохо сочетаются со следующими группами ЛС:

• антациды (средства для снижения кислотности желудочного сока) (неблагоприятная комбинация для желудка);
• гормональные контрацептивы (повышают риск беременности и прорывных кровотечений);
• кальцийсодержащие препараты (ухудшают всасывания антибиотиков, снижаяя их эффективность);
• витамины групп B и C (снижается эффективность антибиотика);
• антикоагулянты (медикаменты, разжижающие кровь) (риск кровотечений) [1].

Лучше избежать их приема во время лечения антибиотиками, если есть такая возможность, или принимать в разное время (проконсультируйтесь с врачом). 

Однако многое зависит от конкретного вещества. Более подробный список лекарственных взаимодействий приводим таблице:

Таблица 3 Совместимость антибиотиков с другими ЛС [25]

Класс антибиотиков	С какими лекарствами не совместимы
Пенициллины	Аминогликозиды, гепарин, раствор глюкозы, витамины группы В и С, гидрокортизон (все эти препараты и пенициллины в одном шприце инактивируют друг друга, необходимо вводить в разные места с интервалом не менее 1 ч) Калийсберегающие диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращаю-щего фермента (АПФ), препараты калия. При взаимодействии с калиевой солью бензилпенициллина могут привести к гиперкалиемии Антациды и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов ухудшают всасывание ампициллина Метотрексат. Конкурируют за секрецию в почках, поэтому повышается токсичность метотрексата
Цефалоспорины	Образуют осадок при смешивании с физиологическим раствором, кальцийсодержащими препаратами Антикоагулянты, тромболитические препараты, НПВП, антиагреганты. Цефамандол, цефоперазон повышают риск кровотечения Комбинированные оральные контрацептивы — теряют свою эффективность, риск прорывных кровотечений Сердечные гликозиды — повышение риска побочных эффектов сердечных гликозидов Антациды, препараты железа. Образуют нерастворимые комплексы с пероральными цефалоспоринами
Тетрациклины	Образуют осадок при смешивании с физиологическим раствором Ингибируются при смешивании с растворами гепарина, эуфиллина, гидрокортизона, витаминов группы В. Комбинированные оральные контрацептивы — теряют свою эффективность, риск прорывных кровотечений Сердечные гликозиды — повышение риска побочных эффектов сердечных гликозидов Антациды, препараты железа образуют нерастворимые комплексы с тетрациклинами, уменьшая их всасываемость на 70-90% Варфарин повышает риск кровотечения, необходимо контролировать протромбиновое время (ПТВ) Барбитураты, карбамазепин, фенитоин снижают концентрацию в крови доксициклина, что может потребовать изменения его дозы
Макролиды	Образуют осадок при смешивании с физиологическим раствором Эритромицин нельзя смешивать в одном шприце или капельнице с эуфиллином — ингибируют друг друга Сердечные гликозиды. Увеличение токсического действия на сердце, риск жизнеугрожающих аритмий Оральные контрацептивы, НПВС фенилбутазон. В сочетании с эритромицином могут вызывать желтуху Антациды, препараты железа снижают эффективность Непрямые антикоагулянты (увеличивают риск кровотечений, следует проводить тщательное мониторирование свертываемости крови) Карбамазепин, вальпроевая кислота, циклоспорин (повышают риск передозировки и возникновения побочных эффектов данных препаратов)
Фторхинолоны	НПВП повышают риск возбуждения центральной нервной системы и развития судорог Антациды, препараты железа снижают эффективность Теофиллин — ципрофлоксацин увеличивает его период полувыведения, повышает риск токсического действия Варфарин — риск кровотечений, необходим контроль свертывания крови Вещества, ощелачивающие мочу (ингибиторы карбоангидразы, цитраты, натрия бикарбонат) — негативный эффект на работу почек (нефротоксичность).
Аминогликозиды	Пенициллины, гепарин, раствор глюкозы, витамины группы В и С, гидрокортизон — в одном шприце инактивируют друг друга) Миорелаксанты, средства для наркоза, наркотические анальгетики — может привести к нарушению дыхания
Амфениколы	Образуют осадок при смешивании с физиологическим раствором Комбинированные оральные контрацептивы — теряют свою эффективность Сердечные гликозиды — риск неблагоприятных эффектов гликозидов Сульфаниламиды, цитостатики, производные пиразолина — повышается риск нарушения кроветворения
Сульфниламиды	Комбинированные оральные контрацептивы — теряют свою эффективность Сердечные гликозиды — риск неблагоприятных эффектов гликозидов Антациды и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов уменьшают всасывание антибиотиков НПВС (салицилаты, индометацин, фенилбутазон) — увеличивают риск передозировки и побочных эффектов сульфаниламидов Гипогликемические и противосудорожные препараты, непрямые антикоагулянты, сердечные гликозиды, метотрексат — сульфаниламиды усиливают действие данных групп препаратов, может требоваться корректировка дозы

Побочные эффекты антибиотиков

Все лекарственные средства имеют побочные эффекты, включая антибиотики. При правильном применении большинство антибиотиков относительно безопасны и имеют мало побочных эффектов. Однако если при приеме антибиотиков появляются нежелательные реакции, следует обратиться к врачу.

Наиболее распространенные побочные эффекты:

• Крапивница или другие аллергические реакции
• Мягкий стул, диарея
• Расстройство желудка, тошнота
• Потеря аппетита
• Грибковые инфекции (кандидоз ротовой полости и вагинальный кандидоз) [26].

Более редкие, но очень серьезные:

• Тяжелая аллергическая реакция (включая анафилаксию)
• Сильная диарея
• Инфекция Clostridium difficile (колит)
• Синдром Стивенса-Джонсона
• Гемолитическая анемиям [26].

Наиболее часто аллергические реакции развиваются на пенициллины и другие β-лактамные антибиотики. До 10% больных указывают на наличие аллергической реакции на пенициллин, однако кожные пробы почти никогда ее не подтверждают. Также существует феномен снижения сенсибилизации (чувствительности) к пенициллинам со временем — через 10 лет у 78% пациентов кожные пробы на пенициллин становятся отрицательными (аллергия исчезает) [27]. Так что, если у вас раньше имелась реакция на пенициллины, можно провести обследование, чтобы уточнить, осталась ли она.

Аллергия на макролиды отмечаются в 0,5–1,0%, на фторхинолоны в 0,4–2,2% [24].

Аллергия на пенициллины повышает вероятность аллергии на другие β-лактамные антибиотики, например, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы. Поэтому при лекарственной аллергии на пенициллин альтернативу могут составить макролиды [27].

Таблица 4. Основные побочные эффекты антибиотиков (полные списки приведены в инструкциях) [6-8, 26]

Класс антибиотиков	Наиболее частые побочные эффекты	Комментарий
Пенициллины	Кожная сыпь Диарея Боль в животе Тошнота и рвота  Лекарственная лихорадка Гиперчувствительность (аллергия)	Немедленно обратитесь к врачу, если появился кровавый стул, сильная водянистая диарея, стул с гноем, анафилаксия (тяжелая аллергия), острая боль в животе, сильная кожная реакция или лихорадка. Антибиотики могут вызвать опасный для жизни псевдомембранозный колит и инфекцию Clostridium difficile.
Цефалоспорины	Сыпь Диарея Тошнота и рвота Гиперчувствительность (аллергия) Сывороточная болезнь Вагинальный кандидоз	У пациентов с подтвержденной аллергией на пенициллин может возникнуть перекрестная гиперчувствительность, особенно при приеме цефалоспоринов первого поколения (из-за сходства строения).
Тетрациклины	Тошнота и рвота Диарея Анорексия (потеря аппетита) Боль в животе Изменение цвета зубов у детей младше 8 лет Гепатотоксичность (нарушение функции печени) Фотосенсибилизация	Широкое развитие бактериальной резистентности ограничило эффективность этого класса препаратов, хотя их по-прежнему можно использовать в медицине и ветеринарии.  Необходимо избегать длительного пребывания на солнце, использовать солнцезащитный крем и защитную одежду.
Макролиды	Боль в животе Диарея Потеря аппетита Тошнота и рвота Изменение вкуса (кларитромицин)	Высокая частота побочных эффектов со стороны желудка. Нельзя раздавливать, разжевывать, разламывать, открывать таблетки с кишечнорастворимым покрытием или таблетки с отсроченным высвобождением.
Фторхинолоны	Тошнота и рвота Диарея Боль в животе Головная боль Бессонница Летаргия Фоточувствительность (может быть тяжелой) Тендинит (воспаление связок) Периферическая невропатия Миастения (быстрая утомляемость мышц) Снижение сахара в крови Изменение психического состояния	Из-за риска серьезных побочных реакций врачи обычно воздерживаются от использования фторхинолонов, применяя их для не поддающихся лечению другими антибиотиками инфекций. Необходимо избегать длительного пребывания на солнце, использовать солнцезащитный крем, носить защитную одежду.
Карбапенемы	Диарея Тошнота и рвота Головная боль Сыпь Нарушение функции печени (гепатотоксичность) Эозинофилия (высокий уровень эозинофилов в крови)	У пациентов с аллергией на пенициллин были зарегистрированы реакции гиперчувствительности на меропенем и имипенем.
Гликопептиды	Ванкомицин: «синдром красного человека» (СКЧ или RMS): приливы, гипотония, зуд при внутривенном введении; флебит Телавацин: изменение вкуса, тошнота/рвота, головная боль, головкружение	Внутривенное введение ванкомицина в течение 60 минут может помочь предотвратить RMS. Были зарегистрированы и другие случаи RMS, вызванные другими антибиотиками, включая: рифампицин, цефепим, ципрофлоксацин и амфотерицин B.
Аминогликозиды	Нефротоксичность (нарушение функции почек)  Ототоксичность (потеря слуха) Головокружение Тошнота и рвота Нистагм (непроизвольные движения глаз)	Длительный прием аминогликозидов или многократные курсы лечения могут привести к нарушению и потере слуха и функции почек, поэтому их часто резервируют для случаев, когда менее токсичные антибиотики не могут быть использованы или неэффективны.
Линкозамиды	Псевдомембранозный колит (может быть тяжелым и жизнеугрожающим) Диарея Тошнота и рвота Сыпь Аллергия  Желтуха (клиндамицин)	Назначаются, если менее токсические препараты не подходят. Если во время лечения или в течение 8 недель после него наблюдается сильная диарея, необходимо обратиться к врачу, это может быть псевдомембранозный колит (C. difficile).
Амфениколы	Гепатотоксичность «Серый синдром» новорожденных Анемия, лейкопения, тромбоцитопения (снижение количества клеток крови)	Основной побочный эффект — снижение клеток крови, он развивается довольно редко (примерно у 1 из 30 000 пациентов), однако это значительно ограничивает применение данных антибиотиков в клинической практике.
Сульфниламиды	Тошнота и рвота Диарея Потеря аппетита (анорексия) Боль в животе Сыпь Головная боль Головокружение Фотосенсибилизация	Аллергические реакции на сульфонамиды были зарегистрированы у 1,5% - 3% населения. Может привести к тяжелым кожным реакциям: синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз. Избегайте длительного пребывания на солнце, пользуйтесь солнцезащитным кремом и носите защитную одежду.
Антимикробный и противопротозойный препарат (нитромидазолы)	Металлический привкус Тошнота и рвота Головокружение Головная боль Вагинальная дрожжевая инфекция	Следует избегать употребления алкоголя и/или пропиленгликоля во время лечения и в течение 3 дней после его окончания (может привести к судорогам, тошноте/рвоте, приливам, головной боли, окрасить мочу в красно-коричневый цвет).
Антитуберкулезные препараты	Диарея Тошнота и рвота Анорексия Гемолитическая анемия Гепатотоксичность (снижение функции печени) Головная боль Периферическая нейропатия Головокружение Красновато-оранжевый цвет жидкостей тела (рифабутин, рифампицин)	Побочные эффекты различаются в зависимости от препарата, необходимо проверять каждый препарат индивидуально. Для профилактики периферической нейропатии от изониазида можно принимать витамин B6 (пиридоксин).
Монобактамы	Тошнота, рвота Диарея Сыпь Зуд или выделения из влагалища Боль, синяки, отек или раздражение в месте инъекции лекарства Кашель, хрипы Выделения из носа Боль в горле Лихорадка Дискомфорт в груди Боль в животе и рвота	Хотя перекрестная реакция азтреонама (Азактама) с другими бета-лактамными антибиотиками встречается редко, его следует применять с осторожностью у пациентов с анамнезом гиперчувствительности к бета-лактамам (пенициллинам, цефалоспоринам и/или карбапенемам). Лечение азтреонамом может привести к реакциям гиперчувствительности у пациентов, имевших или не имевших предшествующего воздействия.

Следует ли прекратить прием антибиотиков, если возникли побочные эффекты? 

Для начала необходимо обратиться к лечащему врачу, чтобы обсудить симптомы. В результате врач выберет одну из следующих стратегий:

• продолжить прием того же антибиотика и устранить побочные эффекты
• уменьшить дозу
• перейти на другой антибиотик.

В большинстве случаев, если врач не назначит иного, лечение антибиотиками все же следует довести до конца. Раннее прекращение приема антибиотиков может привести к ухудшению инфекции и к развитию антибиотикорезистентности, что сделает антибиотик менее эффективным [16].

Как восстановить кишечник после антибиотиков?

В нашем пищеварительном тракте обитают триллионы бактерий, а также грибки и вирусы — все вместе они составляют микробиом кишечника (микробиота). Множество исследований подтвердили, что ее состав очень важен для нашего здоровья. 

Теоретически, прием пробиотиков — живых полезных бактерий, которые займут место «погибших» собратьев — может помочь не допустить этого. Однако на сегодняшний день у ученых нет единого мнения на счет пользы совместного приема пробиотиков и антибиотиков. Существуют доказательства рациональности этой комбинации: кокрейновский обзор 2019 года, включающий 23 исследования, показал, что пробиотики действительно благотворно влияют на ЖКТ и предотвращают развитие диареи при приеме антибиотиков [28].

Однако другие исследования показывают отсутствие какого-либо позитивного эффекта от пробиотиков и, более того, значительное замедление восстановления нормальной микрофлоры кишечника [29]. Это связано с тем, что новые бактерии из пробиотиков замещают освободившуюся нишу и не дают размножаться бактериям, которые заселяли кишечник человека изначально.

Если вы решили принимать пробиотик вместе с антибиотиком, то начните пить его в тот же день, что и антибиотик, но принимайте не раньше, чем через два часа после приема антибиотика. Пробиотики обычно принимают два раза в день натощак. Длительность курса — минимум несколько недель после окончания приема антибиотиков, но можно принимать постоянно. Выбирайте высококачественный пробиотик, произведенный авторитетной компанией, который содержит по крайней мере один из следующих штаммов бактерий: Lactobacillus rhamnosus, Saccharomyces boulardii или Bifidobacterium sp., желательно, от 5 до 40 миллиардов колоний/день [30, 31].

Что касается других методов восстановления микрофлоры после курса антибиотиков — прием пребиотиков (зеленые овощи, помидоры, фрукты, ягоды, злаки) и ферментированных продуктов питания (йогурты, кефир, кимчи), —  нет убедительных доказательств положительного эффекта.

Антибиотики и алкоголь 

Обычная рекомендация врачей — исключить алкоголь во время лечения антибиотиками. Это связано с более высоким риском развития побочных реакций, более сильной нагрузкой на печень и иногда с уменьшением эффективности лекарственных средств. Кроме того, алкоголь чаще всего негативно влияет на течение самого заболевания.

Однако антибиотики – многочисленная группа препаратов, поэтому общего правила не существует, ниже приводим таблицу 5 с эффектами совместного приема антибиотиков и алкоголя. 

Таблица 5. Общие рекомендации по сочетанию антибиотиков с алкоголем [32]

Антибиотик	Рекомендации по сочетанию с алкоголем
Пенициллины, фторхинолоны, нитрофурантоин, тинидазол, секнидазол (Секнидокс, Тагера)	Нет данных об опасности при совместном употреблении с алкоголем
Цефалоспорины	Избегайте употребления алкоголя с цефамандолом (Цефамабол) и цефоперазоном, а также с цефтриаксоном (в/в). Последний —  из-за возможности возникновения дисульфирамоподобной реакции (тяжелое похмелье). Цефподоксим (Доксеф, Сефпотек) безопасен при использовании с алкоголем
Макролиды	Следует избегать употребления алкоголя при приеме эритромицина из-за возможного замедления начала действия антибиотика, снижения эффективности и риска токсичности. Алкоголь можно* употреблять вместе с азитромицином.
Тетрациклины	Алкоголь можно употреблять с тетрациклином, миноциклином (Минолексин). Можно употреблять с доксициклином, но при алкогольной зависимости может потребоваться прием доксициклина дважды в день.
Метронидазол	Данные о риске дисульфирамоподобной реакции противоречивы, но на всякий случай не рекомендуется сочетать метронидазол и алкоголь.
Линезолид, тедизолид	Алкоголь можно употреблять с линезолидом в умеренных количествах. Пациентам с высоким артериальным давлением следует проявлять осторожность, чтобы избегать чрезмерного употребления алкогольных напитков с высоким содержанием тирамина (красное вино, пиво).
Рифамицины	Рифамицины (Ниатира, Отофа и др.) можно применять людям с алкогольной зависимостью, если у пациентов нет нарушения функции печени.
Изониазид	Следует избегать употребления алкоголя из-за повышенного риска возникновения гепатотоксичности и побочных реакций.
Этамбутол, этионамид	Риск неясен, так как препараты обычно используют в сочетании с другими противотуберкулезными средствами.
Пиразинамид	Не следует сочетать с алкоголем из-за высокого риска гепатотоксичности.
Циклосерин	Неясный риск; в инструкции по применению указано, что существует риск судорог при употреблении алкоголя, но основания для такого предупреждения не установлены.

*NB! «Можно»  в нашей таблице не равно «нужно» или «следует». Любые ЛС лучше не сочетать с алкоголем.  

Через сколько дней после приема антибиотики можно употреблять алкоголь?

Алкоголь — всемирно известный допинг, поэтому, конечно, людей интересует вопрос, как скоро после курса антибиотиков можно безопасно выпить. Врачи советуют воздерживаться от алкоголя минимум 3–5 дней после завершения лечения антибиотиками [32]. Ну а мы напоминаем, что всё больше научных данных показывают вред любого количества этанола для здоровья.

На что обратить внимание при приеме антибиотиков?

Итак, можно сформулировать следующую короткую памятку по приему антибиотиков:

1. Не все заболевания нужно лечить антибиотиками
2. Антибиотики должен назначать врач, соблюдайте все его предписания. Не заменяйте самостоятельно препарат на другой, придерживайтесь указанной дозировки и кратности приема
3. Необходимо внимательно читать инструкцию к препарату и обратить особое внимание на особенности приема препарата – до/после еды, сколько раз в день, как долго
4. На всякий случай не смешивайте антибиотики с антацидами, гормональными контрацептивами, кальцийсодержащими препаратами, витаминами, антикоагулянтами, алкоголем. Уточните у врача/фармацевта, можно ли сочетать препараты, которые вы принимаете, с назначенным антибиотиком
5. Если возникли побочные эффекты при приеме антибиотиков – обратитесь ко врачу, он предложит решение проблемы. Самостоятельное прекращение приема антибиотиков может привести к ухудшению инфекции
6. Пробиотики могут быть полезны для восстановления микрофлоры кишечника. Если вы решили принимать их, начните прием в тот же день, что и антибиотик, но принимайте в разное время (разница должна составлять минимум два часа). Прием пробиотиков должен продолжаться минимум несколько недель после окончания курса антибиотиков.

Вы можете использовать эту памятку, чтобы консультировать обратившихся к вам клиентов.

Источники:

1. Букреева ЕБ, Мельник ТГ. Антибактериальная терапия в практике врача: учебное пособие. – Томск: СибГМУ, 2012. — 67 с.
2. Козлов СН. Современная антимикробная химиотерапия: Руководство для врачей. — Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2017. — 400 с.
3. Василевский ИВ. Клиническая фармакология в таблицах и схемах (основы рациональной антибиотикотерапии в педиатрии) (методическое пособие для студентов педиатрического факультета, врачей-педиатров, врачей общей практики, инфекционистов) – Минск, 2012. — 46 c.
4. Бузмакова УА., Кудряшова ОС. Химическая классификация и методы определения антибиотиков. Вестник Пермского университета. Серия: Химия. 2018; 8(1):6-28.
5. Абатуров АЕ., Крючко ТА. Настоящая и будущая этиологическая терапия бактериальных пневмоний. Разрабатываемые антибактериальные препараты. Здоровье ребенка. 2017;12(5):590-603.
6. Решетько ОВ., Якимова ЮН. Инновационные антибиотики для системного применения. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2015;17(4):272-285.
7. Mosley JF 2nd, et al. Ceftazidime-Avibactam (Avycaz): For the Treatment of Complicated Intra-Abdominal and Urinary Tract Infections. P T. 2016;41(8):479-483. 
8. Hong MC, et al. Ceftolozane/tazobactam: a novel antipseudomonal cephalosporin and β-lactamase-inhibitor combination. Infect Drug Resist. 2013;6:215-23.
9. Rybak JM, Roberts K. Tedizolid Phosphate: a Next-Generation Oxazolidinone. Infect Dis Ther. 2015;4(1):1–14.
10. Pym AS, et al. Bedaquiline in the treatment of multidrug- and extensively drug-resistant tuberculosis. Eur Respir J. 2016;47(2):564–574. 
11. Xavier AS, Lakshmanan M. Delamanid: A new armor in combating drug-resistant tuberculosis. J Pharmacol Pharmacother. 2014;5(3):222–224. 
12. Drugs.com: https://www.drugs.com/article/antibiotics.html
13. Uddin TM, et al. Antibiotic resistance in microbes: History, mechanisms, therapeutic strategies and future prospects. J Infect Public Health. 2021;14(12):1750-1766.
14. Стратегия контроля антимикробной терапии в лечебнопрофилактических учреждениях для стран с низким и средним уровнем дохода. Практическое пособие ВОЗ [Antimicrobial stewardship programmes in health-care facilities in low- and middle-income countries. A WHO practical toolkit]. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2020.
15. Яковлев СЯ, и др. Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи. Методические рекомендации для лечебно-профилактических учреждений Москвы. Consilium Medicum. 2017;19:15–51.
16. Методические рекомендации по рациональной антибиотикотерапии при инфекционных заболеваниях / Под ред. Драпкиной О.М., Авдеева С.Н., Яковлева С.В. – М.: Видокс, 2019. – 56 с.
17. Drugs.com: https://www.drugs.com/condition/strep-throat.html
18. Campagna JD, et al. The use of cephalosporins in penicillin-allergic patients: a literature review. J Emerg Med. 2012;42(5):612–620.
19. Полунин ММ, и др. Стрептококковый тонзиллит у детей. Педиатрическая фармакология. 2012;9(3):19-21.
20. Острый бронхит у взрослых: Клинические рекомендации Российского респираторного общества (утверждены Минздравом РФ), 2022 г, 42 с.
21. Хронический бронхит: Клинические рекомендации Российского респираторного общества (утверждены Минздравом РФ), 2023 г, 50 с.
22. Острый риносинусит: Клинические рекомендации Российского общества ринологов / Под ред. А.С. Лопатина. – М., 2017. – 36 с.
23. Внебольничная пневмония у взрослых. Клинические рекомендации Российского респираторного общества (утверждены Минздравом РФ), 2021 г, 96 с.
24. Цистит: Клинические рекомендации Российского общества урологов (утверждены Минздравом РФ), 2016.
25. Асецкая ИЛ. Взаимодействие антибиотиков с препаратами других лекарственных групп. Практическая пульмонология. 2003(4):20-24.
26. Drugs.com: https://www.drugs.com/article/antibiotic-sideeffects-allergies-reactions.html
27. Скороходкина ОВ, Лунцов АВ. Лекарственная аллергия при проведении антибиотикотерапии. Вестник современной клинической медицины. 2013;6(3):60-67.
28. Guo Q, et al. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database Syst Rev. 2019;4(4):CD004827.
29. Suez J, et al. Post-Antibiotic Gut Mucosal Microbiome Reconstitution Is Impaired by Probiotics and Improved by Autologous FMT. Cell. 2018;174(6):1406-1423.e16.
30. Guarino A, et al. Probiotics for Prevention and Treatment of Diarrhea. J Clin Gastroenterol. 2015;49 Suppl 1:S37-45.
31. Neut C, et al. Antibiotic susceptibility of probiotic strains: Is it reasonable to combine probiotics with antibiotics? Med Mal Infect. 2017;47(7):477-483.
32. Mergenhagen KA, et al. Fact versus Fiction: a Review of the Evidence behind Alcohol and Antibiotic Interactions. Antimicrob Agents Chemother. 2020;64(3):e02167-19.